Σάββατο, 24 Ιανουαρίου 2009

ALLHAT (ΜΕΡΟΣ Γ'. Αυτο με τον Τοτό)


Η κλινική δοκιμή ALLHAT έληξε το 2002 και απέδειξε, ότι ένα πάμφθηνο αντιυπερτασικό είναι αποτελεσματικότερο και ασφαλέστερο όλων των άλλων ακριβών αντιυπερτασικών φαρμάκων. Ας δούμε τώρα, 6 χρόνια μετά, ποιες ήταν οι επιπτώσεις της μελέτης: ΚΑΜΙΑ. Όπως γράφει ο Andrew Pollack στους New York Times, στο άρθρο του «Οι Μηδαμινές Επιπτώσεις μίας Μεγάλης Αντιυπερτασικής Μελέτης» (28 Νοεμβρίου 2008, The Minimal Impact of a Big Hypertension Study) ΟΙ ΠΩΛΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΚΡΙΒΩΝ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΣΥΝΕΧΙΣΑΝ ΝΑ ΑΥΞΑΝΟΝΤΑΙ ΛΕΣ ΚΑΙ Η ΜΕΛΕΤΗ ΔΕΝ ΕΓΙΝΕ ΠΟΤΕ!

Οι αιτίες της αποτυχίας ήταν τρεις: αφ’ ενός δεν επείσθησαν οι γιατροί να μεταβάλλουν τις συνταγογραφικές τους συνήθειες και αφ’ ετέρου πολλοί επιστήμονες αμφισβήτησαν τον επιστημονικό σχεδιασμό και συνεπώς την εγκυρότητα των συμπερασμάτων της μελέτης. Ο κυριότερος λόγος όμως ήταν ότι η φαρμακοβιομηχανία εξαπέλυσε μία ανελέητη εκστρατεία προβολής των ακριβών της φαρμάκων αλλά και αποσιώπησης και απαξίωσης της ALLHAT.
Χαρακτηριστικά αναφέρουμε ότι η Pfizer συνέχισε να διαφημίζει το Norvasc της, χωρίς καν να μπαίνει στον κόπο να αναφέρει ότι η ALLHAT βρήκε αυξημένο κατά 38% κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας σε σχέση με το διουρητικό. Αφοπλιστική ήταν η δήλωση του Michael Barelowitz, επικεφαλή του ιατρικού τμήματος της εταιρείας. «Ο κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας αναφέρεται στο φύλο οδηγιών του φαρμάκου»!!!
Σύμφωνα με στοιχεία των New York Times, την επόμενη χρονιά της λήξης της ALLHAT, μία φαρμακευτική εταιρεία, το σκεύασμα της οποίας απέτυχε να ανταγωνιστεί το διουρητικό στην μελέτη -μάλιστα προκάλεσε διπλάσιο αριθμό κρουσμάτων καρδιακής ανεπάρκειας!-, έδωσε 200.000 $ σε ένα μέλος της συντονιστικής επιτροπής της ALLHAT για να οργώσει τις ΗΠΑ και να διαδώσει το μήνυμα. Όμως πιο μήνυμα; Όχι ότι το διουρητικό ήταν καλύτερο των άλλων αντιυπερτασικών, αλλά ότι ήταν εφάμιλλο!!
Επίσης μέχρι να ολοκληρωθεί η μελέτη, είχαν ήδη κυκλοφορήσει τόσα νέα αντιυπερτασικά (απλά ή συνδυασμοί) στην αγορά που τα συμπεράσματα της ALLHAT θεωρήθηκαν εξ’ ορισμού πεπαλαιωμένα και περιορισμένης εμβέλειας. Βέβαια τέτοιου είδους αγοραίες συμπεριφορές περιμένει κάποιος από τον κόσμο της μόδας και όχι από τον κόσμο της ιατρικής. Και όμως, οι συμπεριφορές είναι όμοιες, απλώς αλλάζουν οι πρωταγωνιστές!
ΔΥΣΤΥΧΩΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΣΕΠΗ ΜΑΣ ΚΑΙ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΜΑΣ, ΚΑΜΙΑ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΔΕΝ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΤΑΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΤΩΝ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΩΝ. ΟΧΙ ΜΟΝΟ ΗΤΑΝ ΠΟΛΥ ΦΘΗΝΑ ΓΙΑ ΝΑ ΠΛΟΥΤΙΣΟΥΝ ΤΑ GOLDEN BOYS ΑΛΛΑ ΕΙΧΑΝ ΛΗΞΕΙ ΚΑΙ ΟΙ ΠΑΤΕΝΤΕΣ ΤΩΝ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ, ΑΡΑ ΔΕΝ ΕΙΧΑΝ ΠΛΕΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΠΩΛΗΣΗΣ ΤΟΥΣ. ΕΙΝΑΙ ΛΥΠΗΡΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΜΙΑ ΝΑ ΒΟΜΒΑΡΔΙΖΟΜΑΣΤΕ ΜΕ ΜΗΝΥΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΣΥΝΗΣ ΑΠΟ ΑΤΣΑΛΑΚΩΤΑ ΜΕΛΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΑ ΑΥΤΟ ΠΟΥ ΚΑΘΟΡΙΖΕΙ ΤΟ ΠΙΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΘΑ ΧΟΡΗΓΗΘΕΙ ΝΑ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΑΤΑ ΠΟΣΟ ΘΑ ΠΛΟΥΤΙΣΟΥΝ ΟΙ ΜΕΤΟΧΟΙ ΚΑΠΟΙΑΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ. ΛΥΠΗΡΟ ΜΕΝ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΟ ΔΕ.
Το Αμερικανικό Ινστιτούτο Καρδιάς και Πνεύμονα, σε μια απελπισμένη προσπάθεια μεταστροφής του κλίματος, στρατολόγησε ερευνητές-γιατρούς, τους ενημέρωσε για τα αποτελέσματα της ALLHAT και τους έστειλε σε όλη την επικράτεια για να διαδώσουν το μήνυμα της μελέτης, μήπως και αλλάξουν οι συνταγογραφικές συνήθειες των γιατρών. 147 επιστήμονες έδωσαν 1700 ομιλίες σε περισσότερους από 18000 γιατρούς. Η ρομαντική όμως αυτή εκστρατεία ήταν ένα τίποτα μπροστά στο μέγεθος της εκστρατείας επηρεασμού που εξαπέλυσαν υπέρ των προϊόντων τους οι φαρμακευτικές εταιρείες. Αρκεί να σας πούμε ότι οι πωλήσεις του Norvasc, από 3,8 δις $ το 2002 (έτος δημοσίευσης των αποτελεσμάτων της ALLHAT) έφτασαν στα 4,9 δις $ το 2006!
Ποιο είναι το συμπέρασμα; Ότι αν κάποιος θέλει να αλλάξει την φαρμακευτική πολιτική μιας χώρας είναι αδύνατον να το πράξει με εκκλήσεις προς τους γιατρούς. Αυτό που χρειάζεται είναι μία αποφασισμένη ομάδα από γνώστες του χώρου, να εκτιμήσει την αξία θεραπευτικών και φαρμακευτικών παρεμβάσεων και να τις επιβάλλει μέσω των ασφαλιστικών ταμείων τα οποία –μην το ξεχνάμε- είναι οι μεγαλύτεροι αγοραστές υπηρεσιών υγείας. Στην Ευρώπη τυχαίνει μάλιστα να είναι και δημόσιοι οργανισμοί, οπότε είναι υποχρεωμένοι να δράσουν υπέρ των συμφερόντων των πολιτών. Συμφερόντων οικονομικών και υγείας. Το άλλο με τον Τοτό το ξέρετε;

Σάββατο, 10 Ιανουαρίου 2009

ALLHAT (Β΄μέρος)



Στο πρώτο μέρος αυτής της σειράς είχαμε περιγράψει την κατάσταση που είχε διαμορφωθεί στην αγορά των αντιυπερτασικών, τις κύριες φαρμακευτικές ομάδες, αλλά και τους παίκτες που ορίζουν αυτήν την αγορά. Είχαμε περιγράψει τις μοναδικές στρεβλώσεις του χώρου και είχαμε τονίσει τη δύσκολη θέση στην οποία βρίσκονται οι κρατικοί οργανισμοί που αγοράζουν φάρμακα για τους πολίτες, τα ασφαλιστικά ταμεία δηλαδή, οι οποίοι είναι υποχρεωμένοι να θεωρούν ως δεδομένα και αμετάκλητα τα συμπεράσματα των μεμονωμένων κλινικών μελετών που διεξάγουν οι εταιρείες για τα φάρμακα - προϊόντα τους.
Όταν λοιπόν στις αρχές της δεκαετίας του '90 οι υγειονομικές αρχές των ΗΠΑ είδαν ότι ξόδευαν πάνω από 3 δις $ για αντιυπερτασικά, αποφάσισαν να χρηματοδοτήσουν μία μελέτη για να συγκρίνουν μεταξύ τους -και όχι με Placebo όπως έκαναν μόνες τους οι εταιρείες- ορισμένους βασικούς εκπροσώπους κατηγοριών αντιυπερτασικών, ώστε να δουν οι γιατροί της χώρας πια φάρμακα είναι πιο αποτελεσματικά και ασφαλή, αλλά και αν τα ακριβά ιδιοσκευάσματα αξίζουν τα λεφτά τους. Η μελέτη αυτή βαφτίστηκε ALLHAT, διήρκεσε περίπου 5 χρόνια και συμμετείχαν 42.000 υπερτασικοί, ηλικίας άνω των 55 ετών.
Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε 4 ομάδες, όπου κάθε ομάδα λάμβανε ένα φάρμακο: η πρώτη ένα διουρητικό που λεγόταν χλωρθαλιδόνη (το γνωστό μας Hygroton), η δεύτερη λισινοπρίλη (έναν αναστολέα ACE με το εμπορικό όνομα Zestril, της εταιρείας Astra Zeneca), η τρίτη έναν Ca blocker, την αμπλοδιπίνη (Norvasc της Pfizer) και η τέταρτη τον αποκλειστή των α-υποδοχέων δοξαζοσίνη (Cardura της Pfizer). Η μελέτη διεξήχθη υπό την αιγίδα του Εθνικού Ινστιτούτου Καρδιάς, Πνεύμονα και Αίματος (NHLBI), μέρους του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ (το φοβερό και τρομερό National Institutes of Health, NΙΗ, ο μεγαλύτερος και πιο αξιοσέβαστος παραγωγός βιολογικής -ιατρικής γνώσης στον κόσμο). Στοίχισε στο κράτος 130 εκατομμύρια $, ενώ αποτελεί μεγάλη ειρωνεία (όπως θα δείτε παρακάτω) ότι τσόνταρε άλλα 20 εκατομμύρια $ και η Pfizer, με την προυπόθεση να δεχτεί το ΝΙΗ να περιληφθεί και το Cardura στα υπό εξέταση σκευάσματα. Η αξιολόγηση των φαρμάκων θα γινόταν επί την βάση της μείωσης των περιστατικών εμφραγμάτων του μυοκαρδίου (θανατηφόρων ή όχι). Αυτό θα αποτελούσε τη λεγόμενη "κύρια έκβαση" της μελέτης (το γνωστόν, primary outcome). H ALLHAT ήταν "διπλή τυφλή" μελέτη, δηλαδή για να διασφαλιστεί η εγκυρότητα και για να αποφευχθεί οποιασδήποτε μεροληψία, δεν γνώριζε ούτε ο γιατρός, αλλά ούτε και ο ασθενής πoιό από τα 4 φάρμακα έδινε/έπαιρνε.

Υπενθυμίζουμε ότι η ALLHAT ήταν η πιο αμερόληπτη δοκιμή που θα μπορούσε να είχε γίνει. Στο σχεδιασμό και την εκτέλεσή της δεν συμμετείχαν εταιρείες και τα συμπεράσματά της ήταν ελεύθερα οποιασδήποτε εμπορικής πίεσης και επιπλέον έγινε υπό την αιγίδα του πανίσχυρου και σεβάσμιου NHLBI. Τα αποτελέσματα της κλινικής δοκιμής δημοσιεύτηκαν τον Δεκέμβριο του 2002 και έσκασαν σα βόμβα: ΤΟ ΠΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΗΤΑΝ Η ΧΛΩΡΘΑΛΙΔΟΝΗ. Το ταπεινό και πάμφθηνο Hygroton, ο αντιπρόσωπος των διουρητικών, τα οποία ήδη από το τέλος της δεκαετίας του '80, είχαν εγκαταληφθεί επειδή η γιατροί επέτρεψαν τις εταιρείες που παρήγαγαν ακριβούς ACE inhibitors και Ca blockers να τους πείσουν ότι ήταν ανώτερα φάρμακα.
Φυσικά όλοι πίστεψαν ότι μετά απ' αυτό θα άλλαζε άρδην το συνταγογραφικό τοπίο της υπέρτασης. Άλλωστε αυτός ήταν και ο στόχος της κλινικής δοκιμής.
Όσοι πίστεψαν κάτι τέτοιο ήταν αφελείς και δεν γνώριζαν ποιές ήταν οι πραγματικές δυνάμεις που κινούν τα στυλό που γράφουν τις συνταγές. Για να πάρετε μία πρόγευση του αντίκτυπου της ALLHAT στον τρόπο αντιμετώπισης της υπέρτασης, πηγαίνετε στο http://www.mednet.gr/archives/2008-3/pdf/271.pdf, όπου θα βρείτε τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης, για την αντιμετώπιση της νόσου. ΣΥΜΒΟΥΛΗ: κλικάρετε στο κουμπάκι με τα κιάλια που λέει "search". Στο πέδίο αναζήτησης που θα ανοίξει εισάγετε τον όρο ALLHAT. Μετά πατήστε "search". Δε θα βρείτε ΟΥΤΕ ΜΙΑ ΑΝΑΦΟΡΑ. Ούτε καν στη βιβλιογραφία. Την ALLHAT λοιπόν την έφαγε η μαρμάγκα. Πως και που; Στο τρίτο μέρος.

Σάββατο, 3 Ιανουαρίου 2009

ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ;


Τα μωρά καήκαν
και πονάνε,
όποτε τραγουδάνε
«….φτιάξε μου το φάρμακο μου τώρα
πρέπει οπωσδήποτε να σταματήσει ο πόνος…..»

από την πλούσια παράδοση του τόπου μας.


Σήμερα καταλήγει επίκαιρο και μέρος του ερωτήματος «ΤΟ ΝΟΗΜΑ ΤΗΣ ΖΩΗΣ». Πόσο καιρό πρέπει όμως να το τραγουδάμε ακόμη (ξανά και ξανά) ώστε να υπάρξει και απάντηση και αποτέλεσμα.
Καταρχήν δεν είμαι σίγουρος ότι η απαίτηση έχει τεθεί σωστά , ή μάλλον καλύτερα , η άρνηση του «ΕΙΔΙΚΟΥ» ή η συγκατάβαση του θα βοηθήσει.
Ξεκινάω λοιπόν την άσκηση. Η προθέρμανση ας πούμε ότι έχει ήδη γίνει (όλες αυτές οι καθημερινές σφαλιάρες της ζωής – ουκ ολίγες – τουλάχιστον κάπου χρησιμεύουν).
Πρέπει λοιπόν να σταματήσει ο πόνος , ή μήπως είναι αυτός που μας κρατά απέλπιδες και ζωντανούς. Πονάμε διαρκώς, λίγο, περισσότερο, ανυπόφορα. Εχει σημασία; Μήπως το φάρμακο είναι ψευδαίσθηση της πραγματικότητας (ή του εαυτού μας); Μήπως από τους δύο δρόμους που έχει η ζωή , η ενάρετη – ηθική επιλογή πονάει πάντα και πρέπει σε κάθε απόφαση – πράξη μας να επιλέγουμε τον πόνο; (πονάνε ωρέ τα παλικάρια;) Γιατί αυτός θα μας ελευθερώσει.
Ή μήπως φεύγοντας, ας πάμε αλλού μακριά απ΄ την μαύρη μαυρίλα σε ηλιόλουστα παραθαλάσσια τσιπουράδικα και ας πούμε με έμφαση απαιτώντας από τον «ΕΙΔΙΚΟ» «φτιάξε το επιτέλους αρχιερέα της ζωής μας». Θα με κρατήσει σε φόρμα, πάντα έτοιμο για όλα, θα απελευθερωθώ απ΄ τα δεσμά, θα δώ τα πράγματα στην πραγματική τους διάσταση, θα δώ πίσω απ΄ όλα, όμως θα ξέρω ότι όταν περάσει η επήρεια του, θα πέσω ξανά γνωρίζοντας το πρόσκαιρο το περιοδικό και το ανέλπιδο της όλης διαδικασίας. Θα κρατήσω τον σκοπό και θα αγιάσω τα μέσα.
Ας βρούμε πρώτα όμως τον «ΕΙΔΙΚΟ» και έπειτα να επιλέξουμε γιατί ο πόνος καλά κρατεί.