Παρασκευή, 30 Σεπτεμβρίου 2011

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 2ο

         Αυτό που πρέπει να συγκρατήσετε από το προηγούμενο μάθημα είναι ότι αν πάσχετε από κάτι, οι πιθανότητες να ωφεληθείτε από μία θεραπεία -π.χ. αντιυπερτσική αγωγή- μειώνονται όσο ηπιότερη είναι η πάθησή σας -π.χ. ελαφριά και όχι βαριά υπέρταση. 1 στους 1,4 σοβαρά υπερτασικούς θα ωφεληθεί από τα αντιυπερτασικά χάπια, ενώ μόνο 1 στους 18 ελαφρώς αντιυπερτασικούς. Γενικώς, για οποιαδήποτε πάθηση μπορεί να εκδηλωθεί με διαφορετικού βαθμού σοβαρότητα, τα αναμενόμενα οφέλη από την φαρμακευτική αγωγή είναι τόσο λιγότερα όσο ελαφρύτερη είναι η μορφή της πάθησης. Κάτι τέτοιο δεν ισχύει βέβαια για παθήσεις με δυαδικές εκβάσεις (π.χ χολέρα, δεν υπάρχει σοβαρή και ελαφριά χολέρα. Είτε την έχεις και πεθαίνεις από διάρροια, είτε όχι και γλυτώνεις).
      Επανέρχομαι στην υπέρταση και στο NNT. Όσοι πάσχουν από οριακά υψηλή πίεση και παίρνουν φάρμακα, έχουν πολύ λίγες πιθανότητες να δουν κάτι καλό από αυτά. Συγκεκριμένα στους 17 από τους 18 το φάρμακο δε θα δουλέψει. Ε και, θα μου πείτε, μπορεί να είμαι ο 1 στους 18. Εδώ ελπίζω ότι η γυναίκα μου κάποτε θα καταλάβει ότι όταν βλέπω τον τελικό Ρεάλ-Μπαρτσελόνα δε θα πρέπει να μου ρωτάει "ποίοι είναι αυτοί με τα άσπρα παντελονάκια" (πιθανότητες 1 στις 1000), γιατί να μην ελπίζω ότι θα με πιάσει το χάπι.
      Επειδή είμαι μίζερος, θα απαντήσω ότι θα ξοδέψετε τζάμπα χρόνο και χρήμα. Χρήμα για τα φάρμακα και χρόνο και ταλαιπωρία για παρακαλάτε τους γιατρούς του ΙΚΑ να σας γράψουν τις συνταγές. Θα μου πείτε, και πολύ λογικά θα κάνετε, ότι είστε διατεθειμένος να αντέξετε και τα έξοδα και την ταλαιπωρία, επειδή ΣΤΟ ΚΑΤΩ ΚΑΤΩ -και να μην είστε ο 1 στους 18- ΤΙ ΚΑΚΟ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΑΘΕΤΕ; 
     Ε λοιπόν, και τζάμπα να σας τα δίνουν και στο σπίτι να σας τα φέρνουν, αν είστε στους 17 από τους 18, αφού δεν πρόκειται να δείτε κάτι καλό, το μόνο που μπορείτε να περιμένετε είναι ΒΛΑΒΗ.Είτε αυτή λέγεται λιποθυμικές τάσεις, είτε στυτική δυσλειτουργία, είτε βήχας, είτε κόπωση. Όλα αυτά δεν αξίζει να τα ρισκάρετε, εκτός και αν η πίεσή σας συνιστά πραγματικό πρόβλημα. Αλλιώς, έχετε εισέλθει στην περιοχή της υπερδιάγνωσης, δηλαδή της αγωγής για κάτι που δεν επρόκειτο ποτέ να σας απασχολήσει αν δεν το διέγνωσκε ο γιατρός σας. Στην περιοχή μίας αγωγής που η πιθανότητα να σας βλάψει είναι μεγαλύτερη από το να σας ωφελήσει
       Το ερώτημα λοιπόν είναι ένα, το εξής: από ποιά πίεση και πάνω τα αναμενόμενα οφέλη μάλλον υπερβαίνουν τις αναμενόμενες βλάβες; Που τραβάμε τη γραμμή που χωρίζει το παθολογικό από το φυσιολογικό; Την αρρώστια από την υγεία. Απάντηση δεν υπάρχει. Ένα είναι το σίγουρο. Τις τελευταίες δεκαετίες αυτή η γραμμή εισέρχεται ολοένα και περισσότερο στην περιοχή αυτού που μέχρι πρότινος θεωρούνταν φυσιολογικό, βαφτίζοντας ολοένα και περισσότερους ανθρώπους ασθενείς. Το φαινόμενο αυτό δεν περιορίζεται μόνο στην υπέρταση. Οι γιατροί αλλάζουν τον ορισμό της ασθένειας για όλο και περισσότερες παθήσεις. Διαβήτης, χοληστερίνη, οστεοπόρωση, κατάθλιψη και ότι άλλο θέλετε. You name it you have it.

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 1ο

     Η πρώτη πάθηση στην ιστορία του ανθρώπου που αντιμετωπίστηκε φαρμακευτικά, χωρίς να έχει εμφανή συμπτώματα ήταν η υπέρταση. Μέχρι τότε οι γιατροί συνήθως συνταγογραφούσαν φάρμακα μόνο σε ανθρώπους με συμπτώματα, π.χ. βήχας, πυρετός, δύσπνοια, σπασμοί, εξανθήματα κλπ. Όλα αυτά άλλαξαν με την υπέρταση. Ξαφνικά άνθρωποι χωρίς εξωτερικές εκδηλώσεις, που δεν ένοιωθαν να είναι άρρωστοι, υποβάλλονταν σε μία μέτρηση, διαγνώσκονταν με κάτι που δεν ήξεραν ότι έχουν και άρχιζαν να καταναλώνουν φάρμακα για να γίνουν καλά. Επρόκειτο για μία κοσμογονική αλλαγή στα ιατρικά χρονικά. Ήταν η αρχή της εποχής της συνταγογράφησης κατόπιν μέτρησης και όχι κατόπιν συμπτωμάτων.
     Είναι κακό αυτό; Εξαρτάται. Από τη μία μεριά η φαρμακευτική αγωγή βοηθούσε κάποιους ανθρώπους  να αποφύγουν τις σοβαρές συνέπειες της υπέρτασης (π.χ. έμφραγμα ή εγκεφαλικό), από την άλλη όμως, άνθρωποι που η πίεσή τους δε θα εκδηλωνόταν ποτέ με συμπτώματα ήταν αναγκασμένοι να παίρνουν φάρμακα δια βίου για να αποφύγουν κάτι που -ούτως ή άλλως- δε θα πάθαιναν ποτέ. Η ιατρική δεν μπορεί να ξεχωρίσει εξαρχής ποιοί ανήκουν στην πρώτη κατηγορία και ποιοί στη δεύτερη (εκτός βέβαια και αν σου έρθει ο άλλος στο ιατρείο με 20 πίεση!), οπότε κάθε απόκλιση από την φυσιολογική πίεση, αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά. Οι υπερτασικοί της δεύτερης κατηγορίας, δε θα ωφεληθούν σε τίποτα από την αγωγή. Το μόνο που έχουν να αναμένουν είναι οι παρενέργειες των φαρμάκων. Καλώς ήρθατε στον κόσμο της υπερδιάγνωσης!


       Ας δούμε τα πράγματα όμως από την αρχή. Η σημασία της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης άργησε να γίνει αντιληπτή από τον ιατρικό κόσμο. Ο ιστορικότερος υπερτασικός ήταν ο Αμερικάνος Πρόεδρος Franklin Roosevelt, ο οποίος ανέβηκε στο θρόνο με πίεση 20/10 και πέθανε από εγκεφαλική αιμορραγία έξι μήνες μετά, όταν η αντιπολίτευση κατάφερε να του την ανεβάσει στο 30/19! Παρόλα αυτά η αρτηριακή πίεση δεν ήταν κάτι που φαίνεται να εκλαμβανόταν ως απειλή για κάθε ενήλικα, παρά μόνο για τους λίγους που ανήκαν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Ηταν σχεδόν αδύνατο να πείσεις έναν υγιή να παίρνει χάπια χωρίς εμφανή λόγο. Ακριβώς το αντίθετο με σήμερα.
     Όσο προχωρούσε η δεκαετία του 50 τόσο αυξάνονταν οι παρατηρήσεις σύνδεσης της υπέρτασης με αρνητικές καρδιαγγειακές εκβάσεις, σε βαθμό που ακόμα και οι ασφαλιστικές εταιρείες ήταν απρόθυμες να ασφαλίσουν υπερτασικούς. Η πρώτη κλινική μελέτη επί του θέματος έγινε το 1967. Συμμετείχαν 140 άτομα με σοβαρή υπέρταση (μικρή πίεση, διαστολική δηλαδή 11,5-12,9) τα οποία παρακολουθήθηκαν επί περίπου δύο χρόνια. Στους εβδομήντα δίνονταν αντιυπερτασικά χάπια και στους υπόλοιπους 70 δε δίνονταν αγωγή. Τα αποτελέσματα ήταν συγκλονιστικά: μετά από δύο χρόνια στην ομάδα όσων δεν έπαιρναν φάρμακα, 27 άτομα είχαν κάποια σοβαρή δυσμενή έκβαση (4 θάνατοι, 4 εγκεφαλικά, 4 με καρδιακή ανεπάρκεια, 2 με προσβολή, 3 με νεφρική ανεπάρκεια, 7 με οφθαλμική αιμορραγία και 3 νοσηλείες για υψηλή πίεση), ενώ στην ομάδα του αντιυπερτασικού μόνο 2 (1εγκεφαλικό, 1 παρενέργεια από τα χάπια). Η διαφορά ήταν πασιφανής και το όφελος αδιαμφισβήτητο. Και μιλάμε μόνο για 2 χρόνια αγωγής. Αν οι άνθρωποι αυτοί αφήνονταν για 5 χρόνια, η ομάδα των υπερτασικών που δε λάμβανε αγωγή θα είχε αποδεκατιστεί, ενώ αυτή του φαρμάκου θα ζούσε μία γεμάτη και παραγωγική ζωή.
       Αφήσαμε κάτι ασχολίαστο. Καμιά αγωγή δεν αξιολογείται ερήμην των παρενεργειών της. Στην προηγούμενη παράγραφο, μάλλον θα παρατηρήσατε ότι 1 άτομο εμφάνισε παρενέργειες, γεγονός που στη συγκεκριμένη περίπτωση περνάει απαρατήρητο γιατί άλλα 25 σώθηκαν από καταστροφή. Όπως και να το δει κανείς, κάθε υπερτασικός θα έπαιρνε το ρίσκο των παρενεργειών και θα προτιμούσε να ανήκε στην ομάδα όσων λάμβαναν αντιυπερτασικά παρά στην άλλη. 
       Το θέμα των παρενεργειών -ανεπιθύμητων ενεργειών αν θέλετε- δεν είναι κάτι που πρέπει να λαμβάνεται αψήφιστα και ποτέ βέβαια δεν πρέπει να αποτιμάται αποκομένο από τα προσδωκόμενα οφέλη της φαρμακευτικής αγωγής. Κάθε φάρμακο, κάθε θεραπευτική παρέμβαση, αξιολογείται από τη σχέση -το κλάσμα, το λόγο, όπως θέλετε πέστε το- οφέλους προς βλάβη (όφελος/βλάβη). Και μια και πιάσαμε τα κλάσματα, ας πάμε και στους δεκαδικούς. Χωρίς να θέλω να μπω σε λεπτομέρειες, αν επεκτείνουμε νοερά τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης σε βάθος πενταετίας προκύπτει ότι οι πιθανότητες κάποιου δυσάρεστου συμβάματος για την ομάδα που δε λαμβάνει αγωγή είναι περίπου 80%, ενώ για την ομάδα που λαμβάνει φάρμακο γύρω στα 8% (το 50% αυτού του 8% αφορά βασικά παρενέργειες του φαρμάκου). Άρα η καθαρή πιθανότητα να αποφύγει ένας υπερτασικός μία άσχημη κατάληξη -σε βάθος πενταετίας- όταν παίρνει αντιυπερτασικά είναι 72% (80 μείον 8=72). Με άλλα λόγια, 72% πιθανότητα να ωφεληθεί. Με άλλα λόγια -ξέρω ξέρω, πολλά άλλα λόγια να αγαπιόμαστε- κατά μέσο όρο πάνω από ένας στους δύο που παίρνει το φάρμακο πρέπει να αναμένει όφελος. Για την ακρίβεια 0,72. 
       Εδώ ήρθε η ώρα να γίνουμε λίγο πιο λεπτομερείς και να χρησιμοποιήσουμε το μαγικό όρο "Numbers Needed to Treat -NNT" (αριθμός ανθρώπων που πρέπει να λάβουν αγωγή). Το ΝΝΤ είναι το αντίστροφο του 0,72, δηλαδή 1 διά 0,72= 1,388. ΑΥΤΟ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΟΤΙ ΓΙΑ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΚΑΛΑ ΕΝΑΣ ΠΑΣΧΩΝ ΑΠΟ ΣΟΒΑΡΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΩΣΟΥΜΕ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΣΕ 1,4 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ  για 5 χρονια (οι άλλοι 0,4 δε θα οφεληθούν). Φάρμακα που έχουν ΝΝΤ κάτω από 2 θεωρούνται θαυματουργά. Δηλαδή τα αντιυπερτασικά είναι θαυματουργά; ΝΑΙ, ΜΟΝΟΝ ΟΤΑΝ ΔΙΝΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ. Μην ξεχνάτε ότι η υπέρταση δεν είναι άσπρο ή μαύρο. Είναι μία κατάσταση που απλώνεται σε μεγάλο εύρος βαρύτητας. Υπάρχουν ελάφρώς υπερτασικοί, μετρίως υπερτασικοί, σοβαρά υπερτασικοί και ένα κάρο διαβαθμήσεις ενδιαμέσως. Σε κάθε βαθμό βαρύτητας η σχέση όφελος/αναμενόμενη βλάβη διαφέρει. Για κάθε βαθμό βαρύτητας το ΝΝΤ διαφέρει. 
       Κλινικές μελέτες έχουν δείξει τα ακόλουθα ΝΝΤ ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης. Για σοβαρή υπέρταση ΝΝΤ=1,4, για μέτρια ΝΝΤ=4, για ελαφριά ΝΝΤ=11 και για πολύ ελαφριά ΝΝΤ=18. Υπενθυμίζω ότι τα ΝΝΤ  ενός φαρμάκου συσχετίζονται άμεσα με την πιθανότητα να έχει κάποιος άσχημη κατάληξη από την αρρώστια για την οποία του δίνεται το φάρμακο. Είναι αυτονόητο ότι όσο ελαφρύτερης μορφής είναι η πάθηση τόσο λιγότερες θα είναι οι πιθανότητες ο ασθενής να πάθει κάτι κακό από την πάθηση. Αυτην την απλούστατη διαπίστωση τείνουν να την ξεχνάν οι πάντες. Και ιδίως αυτοί που δε θα έπρεπε: οι γιατροί!