Σάββατο, 29 Οκτωβρίου 2011

Χθες δεν είχε μάθημα. Εθνική επέτειος γαρ.
Προτίθεμαι να κάνω ένα σκαρίφημα, ένα draft ενός άρθρου που ετοιμάζω για την diet-heart hypothesis.

Εισαγωγή 1: πρόβλεψη του NIH το 1984, ότι ο περιορισμός των λιπαρών που έχει επιβληθεί θα εξαφανίσει από προσώπου δυτικού κόσμου τη στεφανιαία νόσo. Contrast με την πραγματικότητα του 2011. Τα περιστατικά στεφανιαίας νόσου αμείωτα, διαβήτης και παχυσαρκία διαστάσεις επιδημίας.

Εισαγωγή 2: Straight. (Και αν τα κορεσμένα λιπαρά δε σχετίζονται με την υγεία της καρδιάς και των αγγείων; Αν οι διαιτητικές οδηγίες που εκδίδονταν τα τελευταία 30 χρόνια από τους υγειονομικούς υπευθύνους δεν ανταποκρίνονται στα επιστημονικά ευρήματα; Ο περιορισμός των λιπαρών οδήγησε σε μία άνευ προηγουμένου επιδημία παχυσαρκίας, διαβήτη και αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας)

Μελέτες αποσύνδεσης κατανάλωσης κορεσμένων και καρδιαγγειακής νοσηρότητας
1.Παραθέτω κατευθείαν την WHI, NHS, Siri, Jacobsen, Shai, Shacks, Shai, Jacobsen, WHO-FAO, Menke
2. Hu: High gi CHOs particularly harmful to overweight-αντιπαρέβαλλε Ασιάτες (Liu-Willett, Hu-Willett). The lf hchos has crated the perfect storm. Η αντικατάσταση προκάλεσε περισσότερα προβλήματα από αυτά που θεωρητικα θα έλυνε (Γράψε και για την ανυπαρξία σχέσης fat και Breast cancer)
2. Εξηγώ γιατί τα sat fat δε προκαλούν αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας (IOM!) και εκεί εξηγώ για ποιον λόγο αυξήθηκαν τα ΚΔ νοσήματα (MetS, DMII, obesity) και παραθέτω και μελέτες που αποδεικνύουν ότι η υποκατάσταση με υδατάνθρακες επιδεινώνει τη νοσηρότητα. Προσθέτω στοιχεία κατανάλωσης και επιπολασμού.
3. Κριτική στάση απέναντι σε Keys, Framingham

Ιστορικό της διαστρεύλωσης
Ποιοί, πότε και πώς. (McGovern και δε συμμαζεύεται)

Fat consumption and weight gain

See great fat debate vd (Willett's lecture Κανόνι)

Στατίνες και lowering of LDL
....
Πιθανές αιτίες της επιδημίας ΚΔ (πέραν των CHOs)
1. Paleolithic diet (αναφορά και στις δίαιτες υψηλής πρωτείνης, ω-3, ω-6, glycemic index, micronutrients)
2. Food reward-Palatability Ηδονικό φορτίο - φόρος

Προτάσεις 
Unsat (Mozaffarian, Willett), stay away from CHOs, Mediterranenan












 



Παρασκευή, 21 Οκτωβρίου 2011

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 5ο

      Συνοψίζοντας, βλέπουμε ότι στην σύγχρονη θεραπευτική παρατηρείται μία διαρκής τάση μετατόπισης των ορίων του παθολογικού προς τιμές που παλαιότερα θεωρούνταν φυσιολογικές. Για να ξανάρθουμε λίγο στην υπέρταση, σημειώνω ότι μέχρι το 1997, η ήπια υπέρταση (mild hypertension) δεν αντιμετωπιζόταν φαρμακευτικά παρά μόνον αν παρατηρούνταν συμπτώματα σε διάφορα όργανα, όπως νεφρά, μάτια ή καρδιά. Τα πράγματα άλλαξαν άρδην το 1997, όταν η Μεικτή Εθνική Επιτροπή Υπέρτασης των ΗΠΑ εξέδωσε οδηγίες αυστηρής φαρμακευτικής αντιμετώπισης και σε αυτήν την ομάδα ασθενών: κάθε ασθενής του οποίου η διαστολική πίεση υπερέβαινε τα 90 mm ή/και η συστολική τα 140 mm έπρεπε να αντιμετωπίζεται ως σοβαρά υπερτασικός και να λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή. Τα προηγούμενα όρια ήταν 100/160. Η αλλαγή αυτή μετέτρεψε εν μία νυκτί 13 εκατομμύρια Αμερικανούς (και άλλους τόσους Ευρωπαίους, οι επιστημονικοί οργανισμοί των οποίων δεν άργησαν να ακολουθήσουν τις συμβουλές των Αμερικανών) σε υπερτασικούς και τους οδήγησαν στις στοργικές αγκάλες των φαρμακευτικών εταιρειών.
       Το ίδιο μοτίβο, αλλά ακόμα πιο υπερβολικό ακολουθήθηκε και στην περίπτωση της χοληστερόλης. Τη δεκαετία του 80 το όριο του παθολογικού ήταν στα 300 και σύμφωνα με αυτό, το ποσοστό των υπερχοληστεριναιμικών δεν υπερέβαινε το 3% του πληθυσμού των ΗΠΑ. Κάπου εκεί τα πράγματα μπερδεύτηκαν και μπήκαν στη ζωή μας όροι όπως κακιά χοληστερίνη (LDL), καλή χοληστερίνη (HDL), ολική χοληστερίνη (TC) αλλά και κλάσματα αυτών (LDL/HDL, TC/HDL και δε συμμαζεύεται). Την ίδια εποχή το περιβόητο NIH των ΗΠΑ βασιζόμενο σε αποσπασματικά δεδομένα, αποφάσισε ότι η χοληστερίνη αποτελεί τον νούμερο ένα εχθρό της υγείας με αποτέλεσμα να πυροδοτηθεί μία άνευ προηγουμένου αντιλιπιδαιμική υστερία η οποία οδήγησε τα όρια της φυσιολογικής χοληστερίνης από το 300 στο 240. 
     Μετά ήρθαν οι φαρμακευτικές εταιρείες και λάνσαραν στην αγορά τις περιβόητες στατίνες. Η μεγάλη κλινική δοκιμή Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, διαπίστωσε ότι όταν μέσω χορήγησης στατινών η τιμή τις χοληστερίνης πέφτει από το 230 στο 184 μειώνεται ο αριθμός των καρδιακών επεισοδίων από 5% σε 3%. Κανείς δε μπήκε στον κόπο να σκεφτεί ότι η μείωση των καρδιακών επεισοδίων μπορεί να μην οφειλόταν στη δράση των στατινών επί της χοληστερίνης αλλά σε άλλες δράσεις των φαρμάκων αυτών όπως αντιφλεγμονώδεις, αντιθρομβωτικές και προστατευτικές του αγγειακού ενδοθηλίου. Χωρίς δεύτερη σκέψη οι υγειονομικές αρχές προχώρησαν στην εκ νέου επίσημη μείωση του ορίου του παθολογικού από το 240 στο 200. Η μετατόπιση του ορίου από το 240 στο 200 εισήλθε βιαίως στην περιοχή της χοληστερίνης της πλειονότητας των Αμερικάνων, γεγονός που μεταφραζόταν στην μετατροπή 42 εκατομμυρίων επιπλέον ανθρώπων από υγιείς σε ασθενείς. Τονίζω ότι η μεταβολή από το 300 στο 240 δεν είχε τις συνέπειες της μετατροπής από το 240 στο 200, επειδή αν δείτε την καμπύλη κατανομής της χοληστερίνης στο γενικό πληθυσμό, φαίνεται ότι μόνο μία μειοψηφία των ανθρώπων έχει τιμές μεγαλύτερες του 240, κάτι που δεν ισχύει για την τιμή των 200, η οποία είναι περίπου στον -πάλαι ποτέ- φυσικό μέσο όρο. Σε αυτήν την περίπτωση ισχύει ότι και για την υπέρταση και τον διαβήτη: η μείωση του ορίου αρρωστοποιεί εκατομμύρια ανθρώπους που δεν έχουν σημαντική απόκλιση  από το φυσιολογικό οπότε δεν πρόκειται να αντλήσουν σημαντικά οφέλη από την φαρμακευτική αγωγή. Αν θέλουμε να το δούμε λίγο πιο επιστημονικά, από τα ευρήματα της παραπάνω κλινικής μελέτης φαίνεται ότι πρέπει να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή 100 (τέως υγιείς) άνθρωποι επί πέντε χρόνια για να αποφύγουν το καρδιακό επεισόδιο οι 2. Οι άλλοι 98 το μόνο που έχουν να αναμένουν είναι παρενέργειες. Τονίζουμε ότι αν η αγωγή περιοριζόταν σε άτομα με χοληστερίνη άνω των 300 η σχέση θα ήταν περίπου 50:50, αντί για 98:2 που είναι με το νέο ορισμό του παθολογικού.
      Στο επόμενο μάθημα θα δούμε πώς με παρόμοιο τρόπο βαφτίστηκαν οστεοπορωτικές οι μισές γυναίκες του πλανήτη.

Παρασκευή, 14 Οκτωβρίου 2011

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 4ο

        Ο διαβήτης είναι μία σοβαρή πάθηση που σχετίζεται με το μεταβολισμό της γλυκόζης. Η γλυκόζη είναι η βασικότερη πηγή ενέργειας για τον οργανισμό, ο οποίος διαθέτει εξειδικευμένα ενζυμικά συστήματα για να την διασπά και να χρησιμοποιεί την προκύπτουσα ενέργεια. Η γλυκόζη με τη σειρά της, είναι συστατικό των τροφίμων που τρώμε και συγκεκριμένα αυτών που είναι πλούσια σε υδατάνθρακες (ψωμί, μακαρόνια, πατάτες, ρύζι και γενικά όσων τροφών περιέχουν άμυλο). Οι υδατάνθρακες είναι συνήθως πολυμερή μόρια, δηλαδή οργανικές αλυσίδες των οποίων οι κρίκοι αποτελούνται από μόρια γλυκόζης. Όταν οι αλυσίδες αυτές εισέρχονται στο πεπτικό μας σύστημα, διασπώνται σε γλυκόζη και αυτή μετά απορροφάται και φτάνει στο αίμα. Η παρουσία της γλυκόζης στο αίμα λειτουργεί ως ερέθισμα για να εκκρίνει το πάγκρεας μία ορμόνη που λέγεται ινσουλίνη. Η ινσουλίνη είναι απαραίτητη ώστε να μπει η γλυκόζη εκεί που πρέπει: μέσα στα κύτταρα (βασικά στα μυικά κύτταρα) για να "καεί" -να διασπαστεί- ώστε να παραχθεί ενέργεια. Το σύστημα γλυκόζη-ινσουλίνη λειτουργεί με μεγάλη ακρίβεια, έτσι ώστε να μην κυκλοφορεί περιττή ποσότητητα γλυκόζης στο αίμα ή αν θέλετε έτσι ώστε η συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα να μην παρουσιάζει πολλές αυξομειώσεις και να μένει σχετικά σταθερή. 
        Στην παραπάνω διαδικασία ο ρόλος της έγκαιρης και ικανοποιητικής έκκρισης της ινσουλίνης  είναι αποφασιστικής σημασίας. Χωρίς αυτήν, η γλυκόζη συσσωρεύεται ανέρχεται σε υπερβολικά επίπεδα και έχουμε αυτό που λέμε "σάκχαρο" ή προς το επιστημονικότερον "διαβήτης". Υπάρχουν δύο είδη διαβήτη, ανάλογα με αν η ινσουλίνη αδυνατεί να εκκριθεί ή αδυνατεί να δράσει. Στην περίπτωση της ανεπαρκούς έκκρισης από το πάγκρεας ο διαβήτης αποκαλείται τύπου Ι και όπως είναι αναμενόμενο αντιμετωπίζεται με ενέσεις ινσουλίνης, ώστε να αποκατασταθεί η ανεπάρκεια. Ο διαβήτης τύπου Ι απαντάται συνήθως σε νέους και οφείλεται μάλλον σε γενετικά αίτια. Η συχνότερη μορφή διαβήτη είναι ο τύπου ΙΙ, κατά τον οποίον το πάγκρεας ναι μεν εκκρίνει ικανοποιητικές ποσότητες ινσουλίνης, όμως τα κύτταρα στα οποία πρέπει να μπει μέσα η γλυκόζη δεν ανταποκρίνονται στην παρουσία της ινσουλίνης, με άλλα λόγια είναι ανθεκτικά στην ινσουλίνη. Ως αντιστάθισμα το πάγκρεας εκκρίνει παραπάνω ινσουλίνη, η οποία όμως λόγω αντίστασης των κυττάρων δε δρα επαρκώς με αποτέλεσμα να παρατηρούνται και υψηλά επίπεδα ινσουλίνης και υψηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Ο διαβήτης τύπου ΙΙ παρατηρείται συνήθως σε ενήλικες και οφείλεται κυρίως στην παχυσαρκία.
      Και οι δύο μορφές διαβήτη μπορούν να έχουν σοβαρές συνέπειες για την υγεία. Πέραν του διαβητικού κόμματος (υπεργλυκαιμικό κόμμα, δηλαδή υπερβολική ποσότητα γλυκόζης στο αίμα), άλλες επιπλοκές της πάθησης είναι η τύφλωση, η αδυναμία επούλωσης πληγών και ελκών ιδίως των κάτω άκρων, κατάσταση που μπορεί να φτάσει μέχρι και σε ακρωτηριασμό (αυτά οφείλονται σε βλάβες των μικρών αγγείων που αιματώνουν τους περιφερειακούς ιστούς) και η στεφανιαία νόσος της καρδιάς.
       Σκοπός του παρόντος σημειώματος όμως δεν είναι να σας ενημερώσουμε για την κρισιμότητα του διαβήτη. Αντιθέτως μάλιστα, σκοπός μας είναι να σας ανακουφίσουμε και να σας βεβαιώσουμε ότι οι εκδηλώσεις του διαβήτη, όπως ακριβώς και της υπέρτασης που μας απασχόλησε στις προηγούμενες αναρτήσεις μας, δεν είναι πάντα της ίδιας βαρύτητας. Κάποιοι τρώνε δυό κουταλιές ζάχαρη και πέφτουν ξεροί ενώ κάποιοι άλλοι μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί και η παθογένειά τους να γίνεται αντιληπτή μόνο με εργαστηριακές εξετάσεις (ή αν φάνε 2-3 κανταίφια στην καθισιά!). Το ερώτημα που τίθεται (ΞΑΝΑ) είναι πώς ορίζουμε την ύπαρξη διαβήτη; Μα φυσικά με τη βοήθεια (ΞΑΝΑ) κάποιων αριθμών. Αν η τιμή γλυκόζης στο αίμα ενός νηστικού ανθρώπου είναι πάνω από το 140 τότε αυτός θεωρείται διαβητικός. Αυτό το αποφάσισε μία επιτροπή ειδικών και δεν είχαμε κανέναν λόγο να το αμφισβητήσουμε γιατί με αυτό το όριο βαφτίζονταν διαβητικοί σχεδόν πάντα όσοι είχαν πραγματικό πρόβλημα.
      Το κακό με τις επιτροπές ειδικών είναι ότι ξανασυνεδριάζουν. Όταν το κάνουν αυτό, το κάνουν σχεδόν πάντα εναντίον μας. Δηλαδή συνήθως για να αρρωστοποιήσουν τους υγιείς. Το 1997 λοιπόν οι σοφοί της επιτροπής ξανασυνεδρίασαν και αποφάσισαν να κατεβάσουν το όριο που χωρίζει τους διαβητικούς από τους υγιείς στο 126 (ποτέ δε θα δείτε μια επιτροπή να ανεβάζει το όριο. Όπως ποτέ δε θα δείτε κάποιον να βγάζει τα μάτια του μόνος του). Δηλαδή αν κάποιος το 1997 είχε τιμή γλυκόζης νηστείας από 126 έως 140, πριν το 1997 θεωρούνταν υγιής ενώ μετά το 1997 διαβητικός. Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι στο Δυτικό κόσμο (στον υπόλοιπο έχουν άλλα προβλήματα) βαφτίστηκαν ξαφνικά διαβητικοί γύρω στα 5 εκατομμύρια άνθρωποι. Με άλλα λόγια αρχίσαμε να δίνουμε φάρμακα σε ακόμα 5 εκατομμύρια ανθρώπους (ισοβίως, για όλη τους τη ζωή). Αυτό σημαίνει ότι πιθανώς σε κάποιους από αυτούς θα προλάβουμε τις επιπλοκές ενός μελλοντικού καραμπινάτου διαβήτη, αλλά στους περισσότερους ανθρώπους θα δίνουμε φάρμακα άνευ λόγου και αιτίας επειδή το πιθανότερο είναι ότι οι έχοντες σάκχαρο από 126-140 ποτέ δε θα αναπτύξουν συμπτώματα επειδή η πάθησή τους είναι οριακής σημασίας. Αυτή η τελευταία ομάδα δε θα κερδίσει ΤΙΠΟΤΑ απο την αγωγή. Το μόνο που θα πρέπει να αναμένει είναι φαρμακευτικές παρενέργειες και υποβιβασμό της ποιότητας ζωής τους επειδή τους κάναμε να νοιώθουν άρρωστοι και να φοβούνται να συμμετέχουν στις απλές απολαύσεις της ζωής (π.χ να φάνε μία σοκολάτα με τον καφέ τους).
       Γενικότερα, όσο επεκτείνουμε τα όρια του παθολογικού σε περιοχές που μέχρι πρότινος θεωρούνταν φυσιολογικές τόσο μειώνονται οι πιθανότητες να ωφεληθούν οι νεοεφευρεμένοι "ασθενείς". Αυτό φάνηκε σε μία κλινική μελέτη, τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύθηκαν το 2008 στο επιστημονικό περιοδικό New England Journal of Medicine. Σκοπός της μελέτης ήταν να διαπιστώσει αν η προσπάθεια μείωσης της γλυκόζης του αίματος στα αυστηρώς φυσιολογικά όρια μειώνει τους θανάτους από καρδιακές προσβολές. Στη δοκιμή συμμετείχαν 10.000 διαβητικοί στους μισούς από τους οποίους δίνονταν έντονη αντιδιαβητικοί αγωγή ώστε η τιμή της γλυκόζης του αίματός τους να είναι αυστηρά ρυθμισμένη, ενώ στους υπόλοιπους η ρύθμιση ήταν λιγότερο αυστηρή. 
       Το αποτέλεσμα; Η κλινική μελέτη σταμάτησε εσπευσμένως όταν οι υπεύθυνοι κατάλαβαν ότι έβλαπταν (να πω σκότωναν;) παρά ωφελούσαν όσους βρίσκονταν σε σχήμα εντατικής ρύθμισης του σακχάρου τους. Συγκεκριμένα, απεβίωσε το 5% αυτών, έναντι του 4% όσων το σάκχαρο ρυθμιζόταν κατά πιο χαλαρό τρόπο. Αυτό σημαίνει 25% σχετική αύξηση της θνησιμότητας. Αν αναρωτιέστε πώς είναι δυνατόν κάτι τέτοιο, πρέπει να ξέρετε ότι το σάκχαρο είναι ένα μέγεθος με φυσιολογικές διακυμάνσεις. Όταν προσπαθείς να το διατηρείς στα 126, αυτό σημαίνει ότι κατά τη διάρκεια της προσπάθειας θα υπάρχουν και χρονικά διαστήματα που αυτό θα πέσει και πιο κάτω, προκαλώντας υπογλυκαιμία, κάτι που είναι γνωστό ότι αυξάνει την πιθανότητα θανάτου, γεγονός που αποτυπώθηκε και στα ευρήματα της μελέτης. Βέβαια οι υπεύθυνοι της έρευνας δήλωσαν επισήμως ότι κάποιος απροσδιόριστος παράγοντας προκάλεσε την αυξημένη θνησιμότητα, αλλά είμαι σίγουρος ότι αν η έκβαση ήταν αντίθετη, αν δηλαδή διαπιστωνόταν ότι η έντονη φαρμακευτική αγωγή μείωνε τους θανάτους τότε οι συγγραφείς θα μας διαβεβαίωναν ότι το θαυματουργό αποτέλεσμα οφειλόταν στα φάρμακα. Μονά ζυγά δικά τους.
        Ποιός είναι ο ορθός τρόπος ανάγνωσης της κλινικής δοκιμής; Πρόκειται για μία ακόμα κλασσική περίπτωση υπερδιάγνωσης. Αν είναι επικίνδυνο να μειώνουμε το σάκχαρο στους διαβητικούς μέχρι την σχεδόν φυσιολογική τιμή, τότε είναι επικίνδυνο να βαφτίζουμε διαβητικούς όσους η τιμή του σακχάρου τους είναι σχεδόν φυσιολογική. Με άλλα λόγια, υπερδιαγνώσκοντας  φυσιολογικούς ανθρώπους ως διαβητικούς, οι πιθανότητες είναι να τους κάνουμε κακό παρά καλό. 

Παρασκευή, 7 Οκτωβρίου 2011

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 3ο

         Η υπέρταση δεν είναι παρά είναι μία από τις παθήσεις που διαγνώσκονται με βάση την απόκλιση από κάποιο νούμερο. Αν είσαι πάνω από αυτό το νούμερο είσαι άρρωστος. Αν είσαι κάτω, είσαι υγιής. Άλλα τέτοια παραδείγματα είναι το σάκχαρο, η υπερλιπιδαιμία και η οστεοπόρωση. Για το διαβήτη ως αριθμητικό δεδομένο-δείκτης  χρησιμοποιείται η συγκέντρωση της γλυκόζης του αίματος, για την υπερλιπιδαιμία η τιμή της χοληστερίνης του αίματος και για την οστεοπόρωση η πυκνότητα των οστών (Τ-score). Σε κάθε μία από αυτές τις παθήσεις οι γιατροί δεν ψάχνουν να βρουν απλώς τους ανθρώπους των οποίων οι τιμές των παραπάνω δεικτών είναι υψηλότερες του φυσιολογικού (π.χ. στα δεξιά του δείκτη), αλλά και αυτούς που οδεύουν προς την ασθένεια, δηλαδή αυτούς των οποίων οι τιμές των δεικτών πλησιάζουν το ανώτατο όριο του φυσιολογικού (π.χ κοντά στα αριστερά του δείκτη). Στην τελευταία περίπτωση σκοπός των γιατρών είναι η διάγνωση του προβλήματος πριν αυτό εκδηλωθεί με σαφή κλινικά συμπτώματα (π.χ. έμφραγμα ή κάταγμα). Η προσπάθεια αυτή αποκαλείται "πρώιμη διάγνωση" και διαισθητικά και μόνο καταλαβαίνει κανείς ότι σε όσο πρωιμότερα στάδια διαγνωσθεί μία εξελικτική νόσος, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες να θεραπευθεί πριν αυτή πάρει μεγάλες, ανεξέλεγκτες διαστάσεις. Συνήθως όποιου ανθρώπου η τιμή βρίσκεται στα δεξιά ή λίγο στα αριστερά του φυσιολογικού, ο γιατρός του χορηγεί φάρμακα, είτε για να θεραπευτεί η πάθηση (στα δεξιά του φυσιολογικού) είτε για να προληφθεί (στα αριστερά αλλά πλησίον του φυσιολογικού). Στη δεύτερη περίπτωση μπορούμε να πούμε ότι ο άνθρωπος είναι προ-ασθενής ή οτι πάσχει από προ-ασθένεια. Παραδείγματα πολλά : υπάρχει η υπέρταση, υπάρχει και η προυπέρταση, η οστεοπόρωση και η οστεοπενία, ο διαβήτης και ο προδιαβήτης (π.χ. μεταβολικό σύνδρομο), η υπερλιπιδαιμία και η δυσλιπιδαιμία.
           Όπως είχαμε δει στο προηγούμενο μάθημα όμως, η θεραπεία έχει λιγότερες πιθανότητες να δράσει όταν η πάθηση για την οποία χορηγείται είναι ήπιας μορφής. Όταν ένας γιατρός όμως διαγνώσκει μία κατάσταση λίγο πριν αυτή εισέλθει στα όρια του παθολογικού, όταν δηλαδή οι τιμές της δεν έχουν ξεπεράσει τα φυσιολογικά όρια, είναι απολύτως αναμενόμενο η όποια πάθηση (προ-πάθηση για την ακρίβεια) να είναι ήπια. Άρα η φαρμακευτική αγωγή που θα λάβει ο προ-ασθενής έχει πολλές πιθανότητες να πάει στο βρόντο γιατί κανείς και τίποτα δε μπορεί να μας εγγυηθεί ότι ο προ-ασθενής μοιραία και απαραίτητα θα γίνει στο μέλλον ασθενής. Όποιος προ-ασθενής (δηλαδή υγιής του οποίου οι τιμές είναι λίγο στα αριστερά του φυσιολογικού) δεν πρόκειται να εξελιχθεί σε ασθενή, δε θα ωφεληθεί σε τίποτα από την προληπτική φαρμακευτική αγωγή. Το μόνο που μπορεί να αναμένει είναι παρενέργειες από την αχρείαστη θεραπεία. Η πρώιμη διάγνωση ασθένειας σε ανθρώπους που ποτέ δε θα εμφάνιζαν κλινικά συμπτώματα αυτής της ασθένειας ονομάζεται υπερδιάγνωση. Μερικές φορές απαντάται και με τον όρο ψευδονόσος.
        Από τα παραπάνω γίνεται προφανές πόσο σημαντικά είναι τα αριθμητικά όρια (cutoffs, disease thresholds, τα κατώφλια της ασθένειας όπως αλλιώς ονομάζονται) που χωρίζουν το φυσιολογικό από το μη-φυσιολογικό. Με βάση αυτά, χαρακτηρίζεται κάποιος ασθενής ή όχι. Αρχίζει αγωγή με φάρμακα ή όχι. Επίσης αυτά τα όρια καθορίζουν το ποσοστό της υπερδιάγνωσης. Χαμηλά όρια-μεγάλη υπερδιάγνωση, υψηλά-μικρότερη. Το ερώτημα είναι ένα: ποιοί και πώς θέτουν αυτά τα όρια. Πρώτα απόλα τα όρια τα θέτει η ίδια η κοινή λογική. Αν θέλετε, η κατανομή ενός μεγέθους στον πληθυσμό. Για παράδειγμα αν σε 1000 τυχαία επιλεγμένους άντρες ηλικίας 40 ετών το 95% αυτών έχουν χοληστερίνη κάτω από τις 200 μονάδες/ml, τότε δεν είναι παράλογο να σκεφτούμε ότι -αν βέβαια έχουμε ΒΑΣΙΜΕΣ αποδείξεις ότι η χοληστερίνη βλάπτει- δεν είναι παράλογο να ορίσουμε μία τιμή άνω των 200 ως ύποπτη. Τα πράγματα δεν είναι ποτέ τόσο απλά στην πράξη. Συνήθως τα κατώφλια του φυσιολογικού ορίζονται από τις περιβόητες "επιτροπές ειδικών ή εμπειρογνωμόνων" των οποίων τα κριτήρια δεν βασίζονται πάντα σε αντικειμενικές επιστημονικές αποτιμήσεις. Πολλές φορές βασίζονται σε προσωπικές εκτιμήσεις ή επαγγελματικά συμφέροντα. Συχνά λαμβάνονται από ανθρώπους που δεν έχουν αίσθηση της πραγματικής διάστασης του προβλήματος που εκκλήθησαν να αντιμετωπίσουν, επειδή ζουν αποκλειστικά και μόνο με ανθρώπους που έχουν αυτό το πρόβλημα. Βλέπουν το δέντρο και χάνουν το δάσος (αφήστε που μετά το βάζουν και φωτιά  και -όπως θα δούμε παρακάτω- κατόπιν το παίζουν πυροσβέστες). Οι επιτροπές ειδικών πάντα ξεχνάν ότι τα όρια που θέτουν μπορεί να οδηγήσουν σε χορήγηση φαρμάκων σε ανθρώπους που δεν είναι άρρωστοι. Αν θέλετε να βγάλετε ένα μέλος τέτοιας επιτροπής από τα ρούχα του -συνήθως το θέαμα είναι αποτρόπαιο- πείτε του τη λέξη "υπερδιάγνωση". Είτε θα αρνηθεί την ύπαρξή της, είτε θα κάνει ότι τη συγχέει με τις ψευδώς θετικές μετρήσεις είτε θα σας αποκαλέσει άσχετους.
       Ενα άλλο πρόβλημα, ολο και περισσότερο απαντόμενο, είναι αυτό της μετακίνησης των ορίων προς τα αριστερά, δηλαδή σε ολοένα και φυσιολογικότερες τιμές. Άνθρωποι που πριν 15 χρόνια ήταν υγιείς, με την ίδια μέτρηση χοληστερίνης σήμερα είναι άρρωστοι και παίρνουν φάρμακα, μόνο και μόνο επειδή άλλαξε ο ορισμός του φυσιολογικού. Όσο και αν αυτό γίνεται με τις καλύτερες προθέσεις -να προληφθεί η αρρώστια- αγνοεί το δόγμα των ακουσίων συνεπειών. The greater mistakes sound advice, που λεν και οι Chills. Στο επόμενο μάθημα θα δούμε την εφαρμογή των παραπάνω στην περίπτωση του διαβήτη.