Σάββατο, 27 Οκτωβρίου 2012

I see the light



«O Θεός είναι μια ψευδαίσθηση του δικαίου . Είναι γραμμένο στα γονίδια  μας . Είναι ένας φάρος που δυναμώνει και δυναμώνει , και θα μπορούσε να γίνει το εσωτερικό φώς της αλήθειας»
απάντησα               
σε ένα ρώσο πελάτη μου που προσπαθώντας να καταλάβει με ποιόν θα συνεργαστεί (εμπιστευτεί) σε μια ξένη χώρα , μου είχε ρωτήσει :
«πιστεύεις στον θεό;».
 Ο ορθόδοξος χριστιανός επενδυτής σχολίασε κάτι άσχετο και θα σκέφτηκε ότι μέσω της γλώσσας , έλαβε sms από τον Πλάτωνα.
 Ο Πλάτωνας μέσω του μύθου του σπηλαίου καταδεικνύει τον άνθρωπο που  θεάται το φώς το αληθινό .
Βλέπει τον Θεό; Η βλέπει τον εαυτό του;
Ο ξένος του Camus , κάποια στιγμή πριν το μοιραίο ,είχε μια διένεξη με τον ήλιο (το φώς του Πλάτωνα)
ΒΟΗΘΕΙΑ  χριστιανοί….. βλέπω τον Πούτιν σε όραμα ,να μου κραδαίνει μάτσο, χιλιάρικα δραχμών (όχι ευρώ)
Κάτι δεν απάντησα σωστά μάλλον…. (ας πρόσεχα).

Παρασκευή, 13 Απριλίου 2012

ΠΙΠΕΣ ΚΑΙ ΕΠΙΣΤΗΜΗ

Στον παρακάτω σύνδεσμο θα βρείτε ένα σχόλιο που αφορά την απόλυση ενός εκδότη του JAMA επειδή παρουσίασε στοιχεία που υποδεικνύουν ότι το τσιμπούκι δε συνιστά σεξ. Τα στοιχεία αυτά τα παρουσίασε λίγο μετά το συμβάν Κλίντον-Λεβίνσκι, οπότε η απόλυσή του αποτελεί λαμπρό παράδειγμα ηθικού σφάλματος στη διάδοση της επιστήμης.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1230076/pdf/cmaj_160_4_507.pdf

Σάββατο, 3 Δεκεμβρίου 2011

Lift για πάντα


Πάντα έλεγα ,ότι μπορούσα να μιλάω με τον εαυτό μου, και το θεωρούσα πλεονέκτημα. Κανονικός διάλογος όμως. Σαν να υπήρχε και κάποιος άλλος συγχρόνως. Υπήρχε η αίσθηση του γελοίου μέσα μου, όταν συνέβαινε, αλλά ποιος νοιαζόταν. Εξάλλου και την γελοιότητα πάντα την θεωρούσα πλεονέκτημα. Χώρια που σου θέτει το μέτρο.

Κάτι τέτοιες σκέψεις περνούσαν από το κεφάλι μου καθώς ήμουν έτοιμος να μπω στο κτίριο. Κοίταξα τον ουρανό .Σουρούπωνε και είχε συννεφιά. Πολύ μουντός καιρός. Μισοσκότεινα. Τα φώτα του δήμου θα αργούσαν να ανάψουν . Η λιτότητα ήταν εκεί.

Μπήκα στο ισόγειο και είπα στα παιδιά του γραφείου που ήρθαν να δουν ποιος ήταν, ότι ανεβαίνω πάνω. 

«Καλά γιατί δεν πήγες από την είσοδο» ρώτησα μέσα μου.
«Ηθελα  να δώ το γραφείο» μουρμούρισα έξω μου. Κανένας δεν άκουσε τίποτε.

Ανέβηκα τις σκάλες για το πατάρι και άναψα το φώς γιατί δεν έβλεπα καλά.

«Καλά , πόσο καιρό είχα να ‘ ρθώ εδώ;»
«Πόσα έχουν αλλάξει ……;»
«Σίγουρα κάποιος από τα παιδιά θα προσπάθησε να αρχειοθετήσει και…» αντάλλασα σκέψεις.
Η λάμπα ήταν μικρής ισχύος και είχε μισοσκόταδο….
«Πού είναι η πόρτα ;» ρώτησα
«Κοιτά να δεις , βγες από το μπαλκόνι και πέρνα στο διπλανό αίθριο ,στο καφέ του κτιρίου» μου πρότεινε.

Δεν το πολυσκέφτηκα. Καθώς σκαρφάλωνα το κάγκελο , είδα προς τα κάτω .Δεν ήταν ψηλά . Το μισοσκόταδο εδραιωνόταν. 

Πήδηξα από το κάγκελο στο αίθριο που ήταν δίπλα , κι ένοιωσα  βλέμματα να κοιτούν . Λίγο στενάχωρα ήταν αλλά , είπαμε η γελοιότητα ήταν το ατού μου.
Ηταν φθινόπωρο και ο καιρός ήταν καλός, οπότε το καφέ ήταν γεμάτο. «Λιτότητα» – «καφές το απόγευμα»  0-1 .Κατευθύνθηκα προς το ασανσέρ για να ανέβω επιτέλους πάνω.

Πάτησα το κουμπί και κοίταξα δίπλα μου. Κάπου τον ήξερα αλλά δεν μπορούσα να θυμηθώ. Μάλλον θα ήταν ένοικος και αυτός.
Μπήκαμε μαζί μέσα και ο θάλαμος ξεκίνησε αμέσως προς τα πάνω.

Κάτι δεν πήγαινε καλά αλλά δεν έδωσα την πρέπουσα σημασία. Πολλές φορές τα πράγματα πρέπει να τα ελέγχεις όσο είναι μικρά. Άπαξ και μεγαλώσουν σε ελέγχουν αυτά. Ηταν τελικά μια από αυτές τις φορές. Ο θάλαμος, ενώ θα έπρεπε ως ένοικος να τον ξέρω ,μου φάνηκε πιο μικρός σε μέγεθος και σιγά σιγά ένοιωθα ότι μίκραινε κιόλας. 

«Κάτι δεν πάει καλά» είπα μέσα μου
« Ναι αλλά κοίτα τον άλλο , κάνει σαν να μην συμβαίνει τίποτε»
«Μα δε βλέπει ότι μικραίνει ο θάλαμος;»

Ο θάλαμος όντως μίκραινε . Η μια του μεριά ήταν σταθερή . Εκεί είχαμε ακουμπήσει την πλάτη μας. 

«Με την πλάτη στο τοίχο» σκέφτηκα αλλά συγχρόνως είχα τον έλεγχο. 

Η αλήθεια είναι ,ότι έπαιρνα θάρρος και από τον άλλο ,που το έπαιζε αδιάφορος!
Ξαφνικά με μιας η πόρτα του θαλάμου ήρθε ακριβώς μπροστά μου. 

«Στα 2 εκατοστά ήρθε πρόσεξε» είπα μέσα μου και ένοιωσα, ότι άλλαζε σχήμα ο θάλαμος και μείς μαζί του . Σαν να έστριβε μέσα σε τούνελ. Πάντα προς τα πάνω.
Δεν πρόλαβα να πανικοβληθώ, γιατί σχεδόν αμέσως άνοιξε η πόρτα και βγήκαμε και οι δύο έξω.  
Μου έγνεψε και έφυγε ο άλλος από μία πόρτα στα 3 μέτρα εμπρός.

Ήμουν μόνος . δεν μπορούσα να καταλάβω που ήμουν .Ηταν κάτι σαν δωμάτιο με μώβ διακόσμηση και με κρεβάτι. Μισοσκότεινα. Κοίταξα γύρω μου και είδα στον τοίχο δίπλα στην πόρτα ένα πίνακα ασανσέρ.

«Πάτα τον 13 όροφο»
«Εκεί δεν θέλεις να πάς»
«Ναι αλλά που είμαστε ρε φίλε;»
«Σε θάλαμο ασανσέρ»
«Μην γίνεσαι γελοίος με τις προφανείς παρατηρήσεις»

Πάτησα το κουμπί με την ένδειξη 13 και ο θάλαμος άρχισε να ανεβαίνει. Πολύ γρήγορα σταμάτησε και έσβησε και το φως. Τα φωτάκια στα κουμπιά του πίνακα είχαν φώς . Το μόνο φώς στο δωμάτιο-θάλαμος.

Κάθισα στο κρεβάτι και προσπάθησα να συγκεντρωθώ. Αν ανέλυα την κατάσταση , θα μπορούσα ίσως να βρω και λύση. Αρχισε να κάνει λίγο ζέστη .
«Όχι η ιδέα σου είναι»
«Μα αφού ζεσταίνομαι»
«Κοίτα αν δεν το ελέγξεις θα σε πάρει από κάτω»

Είχα δίκιο , αλλά ο διάλογος με τον εαυτό μου λειτουργούσε ως άμυνα και συγχρόνως και ως τροχοπέδη .
Δεν μπορούσα να θυμηθώ που ήθελα να πάω. 

«Επικεντρώσου σε αυτό»
«Ξέρεις όλα ξεκίνησαν από την στιγμή που δεν μπήκες από την κεντρική είσοδο»
«Ποιος σου είπε να πάς στο γραφείο;»
«Και καλά να πας στο γραφείο αλλά ποιός σου είπε ότι είχε σκάλα από κει που ανέβαινε πάνω;»
«Αλήθεια θυμόμουν ότι υπήρχε μια σκάλα που οδηγούσε από το πατάρι στον 1ο όροφο σε ένα μηχανοστάσιο…»

Δεν μπορούσα να συγκεντρωθώ και είχα χάσει και την αίσθηση του χρόνου. Ενστικτωδώς έκανα να δώ την ώρα από το κινητό, αλλά είδα ότι τελείωσε η μπαταρία του.
Προσπάθησα να σκεφτώ πώς βρέθηκα και θυμήθηκα τον προηγούμενο θάλαμο. Τρομοκρατήθηκα γιατί ένοιωσα σαν μέρος της μηχανής του ασανσέρ . Σαν γρανάζι του.

«Σκέψου πως θα φύγεις από δώ»
«Γιατί δεν κάνεις κάτι;»
«Πάτα κανένα κουμπί τουλάχιστον»

Δεν φοβόμουν και αυτό με καθησύχαζε λίγο. Εκανα να ανοίξω την πόρτα .Μάταια . Δεν κουνήθηκε. Εψαξα να βρω κάποια καταπακτή. 

«Είσαι σ΄ ένα μισοσκότεινο δωμάτιο» είπα 

Ανοιγόκλεισα τα μάτια μου ,και τότε ,ενώ σκεπτόμουν πως στον προηγούμενο θάλαμο ,είχαμε μαζί με τον άλλο γίνει ,ένα με το μέταλλο και κάναμε ζικ ζακ στην άνοδο, μού ΄ρθε η ιδέα….
Τότε άνοιξε η πόρτα .Ετρεξα προς τη έξοδο . Πρόλαβα και βγήκα. Η πόρτα πίσω μου δεν έκλεισε. 

«Καλύτερα για να μπορείς να γυρίσεις στο δωμάτιο αν το θέλεις» είπα. Ασχετο τελείως.

Ημουν σε μέρος με μηχανές κάπου στην καρδιά της λειτουργίας του ασανσέρ. Σαν στο κεντρικό μηχανοστάσιο.

Μετείχα στην μελέτη του κτίριου ως μηχανολόγος μηχανικός. Οντως υπήρχε τέτοιος χώρος. Κάτι δεν πήγαινε καλά . Δεν ήταν κάτι ζωντανό εκεί. Ηταν μόνο μηχανές και γρανάζια… Ετσι θα έπρεπε να είναι. Αλλά αυτοί οι περίεργοι θάλαμοι.

«Δεν πατάς κανένα κουμπί από το κέντρο ελέγχου»
«Μπορεί να έχει και τηλέφωνο»

Δοκίμασα να πατήσω σε κάποιο πληκτρολόγιο κάτι αλλά τίποτε. Είδα και άλλους συμπιεσμένους θαλάμους με κόσμο μέσα ,να περνούν από κει και να στρίβουν με τον ίδιο τρόπο προς τα πάνω. Φώναξα , μήπως και ακούσει κάνεις από τους αναβάτες αλλά όχι.

«Γνέψε τους , μπορεί να στο ανταποδώσουν» Η γελοιότητα συνεχιζόταν.

Θα έκανα σαν να μην έγινε τίποτε. Γύρισα με σταθερό βήμα στο δωμάτιο – θάλαμο που η πόρτα του ήταν ακόμη ανοιχτή και σκοπό να συνεχίσω το ταξίδι προς τα πάνω. Ημουν σίγουρος ότι αν πατούσα το κουμπί για το 13 .Θα έκλεινε η πόρτα και θα ξεκινούσε . Ίσως στον 7ο όροφο να παίρναμε και άλλο ένοικο. Αν ήταν καμιά ομορφούλα…

Πάτησα το κουμπί και η πόρτα έκλεισε και ο θάλαμος ξεκίνησε. Επιτάχυνε απότομα και τότε κατάλαβα ότι άρχιζε πάλι η συμπίεση .Αυτή την φορά μαζί με τα έπιπλα. Δεν έσπαζαν , αλλά μετασχηματίζονταν σε άλλα μικρότερα. Ο πίνακας στον τοίχο ας πούμε έγινε μίνι κορνίζα. Το κρεβάτι έγινε αρχικά καρέκλα και μετά κομοδίνο…Το χρώμα όμως εκεί. Μώβ. Αρχισα να ασφυκτιώ.

Πέρασα μια δυο στροφές , πάντα με την πλάτη στο τοίχο του θαλάμου. Η πόρτα πάλι στα 2 εκατοστά. Μόνο που αυτή την φορά δεν άνοιξε.

Τα πήρα πάλι από την αρχή , βήμα , βήμα και σκάλωσα στην στιγμή πριν μπω στο κεντρικό μηχανοστάσιο. Εκεί πριν ανοίξει η πόρτα , είχα μια φαεινή ιδέα. Δεν ήταν η λύση, αλλά ήταν μια ιδέα. Αν αποκοπτόμουν από τον άλλο εαυτό μου, τότε μόνος πλέον ,ίσως μπορούσα να αφοσιωθώ στο πρόβλημα και μέσω της ανάλυσης να έφτανα σε κάποια λύση.

«Δεν πιστεύω να το εννοείς;»
«Είναι παγίδα . θα σε λοβοτομήσουν» κραύγαζα.
«Μην φοβάσαι . Ετσι κι αλλιώς θα σε ξαναβρώ»
«Όχι»

Μου έγινε έμμονη ιδέα, Θα το προσπαθούσα. Αλλά πως θα γινόταν; Δεν ήμουν φακίρης.

«Ελα αγόρι μου αυτοσυγκεντρώσου, μπορείς , έλα παλίκαρε , μπορείς…»

Όλα αυτά τα γελοία ,με την πόρτα  2 εκατοστά από το πρόσωπο μου. Και όμως άρχισα να ιδρώνω και να νοιώθω ένα τεράστιο κενό να ανοίγει μέσα μου. Σιγά σιγά ,έφευγε ο άλλος εγώ από μέσα μου… Ωσπου έγινε. Μέγα λάθος. Το κενό τεράστιο . Μια μαύρη τρύπα εντός μου και εντελώς μόνος. Δεν μπορούσα να σκεφτώ πλέον σε πρώτο πρόσωπο.

Σε λίγο ηρέμησα και διαπίστωσα ,ότι υπήρχε μια αλλιώτικη διαύγεια.

Αρχισα να τα βάζω όλα στην σειρά . Αυτή την μέθοδο αποφάσισα να ακολουθήσω. Καταγραφή , μετά κατανόηση.

Μπήκα στο γραφείο…. Μισοσκόταδο, δεν έβρισκα την πόρτα από την ακαταστασία και …. Σκαρφαλώνω στο κάγκελο για το αίθριο . Κοίταξα προς τα κάτω και είδα το πεζοδρόμιο να έρχεται πάνω μου… Μα τι έγινε… Πρέπει ως ερασιτέχνης ακροβάτης , ως η Τσίτα και όχι ως Ταρζάν να γλίστρησα και να έπεσα. Τώρα άκουσα και τον γδούπο. 

Ναι αλλά αν πέθανα τι κάνω εδώ , προς τι η ανάλυση . Που είναι το φώς; Και αυτό το μώβ χρώμα… κάτι δεν πάει πάλι καλά. Ασφυκτιώ ξανά. Τσιμπιέμαι και νοιώθω. Αρα δεν πέθανα.

Τότε μου ήρθε η επιφοίτηση. Δεν είχα πεθάνει ,αλλά αυτό νόμιζαν οι άλλοι, και ήμουν σε ένα πολυτελές φέρετρο με μώβ εσωτερική βελουδένια επένδυση. Αρχισα να ουρλιάζω … 

«Όχι οχι όχι, τουλάχιστον φέρτε μου, τον άλλο μου εαυτό ,δεν θέλω να πεθάνω μόνος.»

 Ηταν προφανές ότι άρχισα να παραδίδω τα λογικά μου  και να παραδίδομαι , ε΄ξού και «το φέρτε μου ..» Σε ποιούς το έλεγα;

Αρχισα να τα κακαρώνω και στύλωσα τα μάτια μου προς το κενό , με το καπάκι στα 2 εκατοστά.
Καθώς αναχωρούσα, μέσα στην ζάλη μου είδα ότι άνοιγε η πόρτα του θαλάμου- δωματίου- φέρετρου μου και έντρομους συγγενείς και φίλους να με κοιτούν .Κάποιοι πιο μεταφυσικοί ρωτούσαν …

«Πες μας , πες μας τι βλέπεις;»
«Αυτά δεν λέγονται»  τους είπα και πέθανα.

Σάββατο, 29 Οκτωβρίου 2011

Χθες δεν είχε μάθημα. Εθνική επέτειος γαρ.
Προτίθεμαι να κάνω ένα σκαρίφημα, ένα draft ενός άρθρου που ετοιμάζω για την diet-heart hypothesis.

Εισαγωγή 1: πρόβλεψη του NIH το 1984, ότι ο περιορισμός των λιπαρών που έχει επιβληθεί θα εξαφανίσει από προσώπου δυτικού κόσμου τη στεφανιαία νόσo. Contrast με την πραγματικότητα του 2011. Τα περιστατικά στεφανιαίας νόσου αμείωτα, διαβήτης και παχυσαρκία διαστάσεις επιδημίας.

Εισαγωγή 2: Straight. (Και αν τα κορεσμένα λιπαρά δε σχετίζονται με την υγεία της καρδιάς και των αγγείων; Αν οι διαιτητικές οδηγίες που εκδίδονταν τα τελευταία 30 χρόνια από τους υγειονομικούς υπευθύνους δεν ανταποκρίνονται στα επιστημονικά ευρήματα; Ο περιορισμός των λιπαρών οδήγησε σε μία άνευ προηγουμένου επιδημία παχυσαρκίας, διαβήτη και αθηρογόνου δυσλιπιδαιμίας)

Μελέτες αποσύνδεσης κατανάλωσης κορεσμένων και καρδιαγγειακής νοσηρότητας
1.Παραθέτω κατευθείαν την WHI, NHS, Siri, Jacobsen, Shai, Shacks, Shai, Jacobsen, WHO-FAO, Menke
2. Hu: High gi CHOs particularly harmful to overweight-αντιπαρέβαλλε Ασιάτες (Liu-Willett, Hu-Willett). The lf hchos has crated the perfect storm. Η αντικατάσταση προκάλεσε περισσότερα προβλήματα από αυτά που θεωρητικα θα έλυνε (Γράψε και για την ανυπαρξία σχέσης fat και Breast cancer)
2. Εξηγώ γιατί τα sat fat δε προκαλούν αύξηση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας (IOM!) και εκεί εξηγώ για ποιον λόγο αυξήθηκαν τα ΚΔ νοσήματα (MetS, DMII, obesity) και παραθέτω και μελέτες που αποδεικνύουν ότι η υποκατάσταση με υδατάνθρακες επιδεινώνει τη νοσηρότητα. Προσθέτω στοιχεία κατανάλωσης και επιπολασμού.
3. Κριτική στάση απέναντι σε Keys, Framingham

Ιστορικό της διαστρεύλωσης
Ποιοί, πότε και πώς. (McGovern και δε συμμαζεύεται)

Fat consumption and weight gain

See great fat debate vd (Willett's lecture Κανόνι)

Στατίνες και lowering of LDL
....
Πιθανές αιτίες της επιδημίας ΚΔ (πέραν των CHOs)
1. Paleolithic diet (αναφορά και στις δίαιτες υψηλής πρωτείνης, ω-3, ω-6, glycemic index, micronutrients)
2. Food reward-Palatability Ηδονικό φορτίο - φόρος

Προτάσεις 
Unsat (Mozaffarian, Willett), stay away from CHOs, Mediterranenan












 



Παρασκευή, 21 Οκτωβρίου 2011

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 5ο

      Συνοψίζοντας, βλέπουμε ότι στην σύγχρονη θεραπευτική παρατηρείται μία διαρκής τάση μετατόπισης των ορίων του παθολογικού προς τιμές που παλαιότερα θεωρούνταν φυσιολογικές. Για να ξανάρθουμε λίγο στην υπέρταση, σημειώνω ότι μέχρι το 1997, η ήπια υπέρταση (mild hypertension) δεν αντιμετωπιζόταν φαρμακευτικά παρά μόνον αν παρατηρούνταν συμπτώματα σε διάφορα όργανα, όπως νεφρά, μάτια ή καρδιά. Τα πράγματα άλλαξαν άρδην το 1997, όταν η Μεικτή Εθνική Επιτροπή Υπέρτασης των ΗΠΑ εξέδωσε οδηγίες αυστηρής φαρμακευτικής αντιμετώπισης και σε αυτήν την ομάδα ασθενών: κάθε ασθενής του οποίου η διαστολική πίεση υπερέβαινε τα 90 mm ή/και η συστολική τα 140 mm έπρεπε να αντιμετωπίζεται ως σοβαρά υπερτασικός και να λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή. Τα προηγούμενα όρια ήταν 100/160. Η αλλαγή αυτή μετέτρεψε εν μία νυκτί 13 εκατομμύρια Αμερικανούς (και άλλους τόσους Ευρωπαίους, οι επιστημονικοί οργανισμοί των οποίων δεν άργησαν να ακολουθήσουν τις συμβουλές των Αμερικανών) σε υπερτασικούς και τους οδήγησαν στις στοργικές αγκάλες των φαρμακευτικών εταιρειών.
       Το ίδιο μοτίβο, αλλά ακόμα πιο υπερβολικό ακολουθήθηκε και στην περίπτωση της χοληστερόλης. Τη δεκαετία του 80 το όριο του παθολογικού ήταν στα 300 και σύμφωνα με αυτό, το ποσοστό των υπερχοληστεριναιμικών δεν υπερέβαινε το 3% του πληθυσμού των ΗΠΑ. Κάπου εκεί τα πράγματα μπερδεύτηκαν και μπήκαν στη ζωή μας όροι όπως κακιά χοληστερίνη (LDL), καλή χοληστερίνη (HDL), ολική χοληστερίνη (TC) αλλά και κλάσματα αυτών (LDL/HDL, TC/HDL και δε συμμαζεύεται). Την ίδια εποχή το περιβόητο NIH των ΗΠΑ βασιζόμενο σε αποσπασματικά δεδομένα, αποφάσισε ότι η χοληστερίνη αποτελεί τον νούμερο ένα εχθρό της υγείας με αποτέλεσμα να πυροδοτηθεί μία άνευ προηγουμένου αντιλιπιδαιμική υστερία η οποία οδήγησε τα όρια της φυσιολογικής χοληστερίνης από το 300 στο 240. 
     Μετά ήρθαν οι φαρμακευτικές εταιρείες και λάνσαραν στην αγορά τις περιβόητες στατίνες. Η μεγάλη κλινική δοκιμή Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, διαπίστωσε ότι όταν μέσω χορήγησης στατινών η τιμή τις χοληστερίνης πέφτει από το 230 στο 184 μειώνεται ο αριθμός των καρδιακών επεισοδίων από 5% σε 3%. Κανείς δε μπήκε στον κόπο να σκεφτεί ότι η μείωση των καρδιακών επεισοδίων μπορεί να μην οφειλόταν στη δράση των στατινών επί της χοληστερίνης αλλά σε άλλες δράσεις των φαρμάκων αυτών όπως αντιφλεγμονώδεις, αντιθρομβωτικές και προστατευτικές του αγγειακού ενδοθηλίου. Χωρίς δεύτερη σκέψη οι υγειονομικές αρχές προχώρησαν στην εκ νέου επίσημη μείωση του ορίου του παθολογικού από το 240 στο 200. Η μετατόπιση του ορίου από το 240 στο 200 εισήλθε βιαίως στην περιοχή της χοληστερίνης της πλειονότητας των Αμερικάνων, γεγονός που μεταφραζόταν στην μετατροπή 42 εκατομμυρίων επιπλέον ανθρώπων από υγιείς σε ασθενείς. Τονίζω ότι η μεταβολή από το 300 στο 240 δεν είχε τις συνέπειες της μετατροπής από το 240 στο 200, επειδή αν δείτε την καμπύλη κατανομής της χοληστερίνης στο γενικό πληθυσμό, φαίνεται ότι μόνο μία μειοψηφία των ανθρώπων έχει τιμές μεγαλύτερες του 240, κάτι που δεν ισχύει για την τιμή των 200, η οποία είναι περίπου στον -πάλαι ποτέ- φυσικό μέσο όρο. Σε αυτήν την περίπτωση ισχύει ότι και για την υπέρταση και τον διαβήτη: η μείωση του ορίου αρρωστοποιεί εκατομμύρια ανθρώπους που δεν έχουν σημαντική απόκλιση  από το φυσιολογικό οπότε δεν πρόκειται να αντλήσουν σημαντικά οφέλη από την φαρμακευτική αγωγή. Αν θέλουμε να το δούμε λίγο πιο επιστημονικά, από τα ευρήματα της παραπάνω κλινικής μελέτης φαίνεται ότι πρέπει να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή 100 (τέως υγιείς) άνθρωποι επί πέντε χρόνια για να αποφύγουν το καρδιακό επεισόδιο οι 2. Οι άλλοι 98 το μόνο που έχουν να αναμένουν είναι παρενέργειες. Τονίζουμε ότι αν η αγωγή περιοριζόταν σε άτομα με χοληστερίνη άνω των 300 η σχέση θα ήταν περίπου 50:50, αντί για 98:2 που είναι με το νέο ορισμό του παθολογικού.
      Στο επόμενο μάθημα θα δούμε πώς με παρόμοιο τρόπο βαφτίστηκαν οστεοπορωτικές οι μισές γυναίκες του πλανήτη.

Παρασκευή, 14 Οκτωβρίου 2011

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 4ο

        Ο διαβήτης είναι μία σοβαρή πάθηση που σχετίζεται με το μεταβολισμό της γλυκόζης. Η γλυκόζη είναι η βασικότερη πηγή ενέργειας για τον οργανισμό, ο οποίος διαθέτει εξειδικευμένα ενζυμικά συστήματα για να την διασπά και να χρησιμοποιεί την προκύπτουσα ενέργεια. Η γλυκόζη με τη σειρά της, είναι συστατικό των τροφίμων που τρώμε και συγκεκριμένα αυτών που είναι πλούσια σε υδατάνθρακες (ψωμί, μακαρόνια, πατάτες, ρύζι και γενικά όσων τροφών περιέχουν άμυλο). Οι υδατάνθρακες είναι συνήθως πολυμερή μόρια, δηλαδή οργανικές αλυσίδες των οποίων οι κρίκοι αποτελούνται από μόρια γλυκόζης. Όταν οι αλυσίδες αυτές εισέρχονται στο πεπτικό μας σύστημα, διασπώνται σε γλυκόζη και αυτή μετά απορροφάται και φτάνει στο αίμα. Η παρουσία της γλυκόζης στο αίμα λειτουργεί ως ερέθισμα για να εκκρίνει το πάγκρεας μία ορμόνη που λέγεται ινσουλίνη. Η ινσουλίνη είναι απαραίτητη ώστε να μπει η γλυκόζη εκεί που πρέπει: μέσα στα κύτταρα (βασικά στα μυικά κύτταρα) για να "καεί" -να διασπαστεί- ώστε να παραχθεί ενέργεια. Το σύστημα γλυκόζη-ινσουλίνη λειτουργεί με μεγάλη ακρίβεια, έτσι ώστε να μην κυκλοφορεί περιττή ποσότητητα γλυκόζης στο αίμα ή αν θέλετε έτσι ώστε η συγκέντρωση της γλυκόζης στο αίμα να μην παρουσιάζει πολλές αυξομειώσεις και να μένει σχετικά σταθερή. 
        Στην παραπάνω διαδικασία ο ρόλος της έγκαιρης και ικανοποιητικής έκκρισης της ινσουλίνης  είναι αποφασιστικής σημασίας. Χωρίς αυτήν, η γλυκόζη συσσωρεύεται ανέρχεται σε υπερβολικά επίπεδα και έχουμε αυτό που λέμε "σάκχαρο" ή προς το επιστημονικότερον "διαβήτης". Υπάρχουν δύο είδη διαβήτη, ανάλογα με αν η ινσουλίνη αδυνατεί να εκκριθεί ή αδυνατεί να δράσει. Στην περίπτωση της ανεπαρκούς έκκρισης από το πάγκρεας ο διαβήτης αποκαλείται τύπου Ι και όπως είναι αναμενόμενο αντιμετωπίζεται με ενέσεις ινσουλίνης, ώστε να αποκατασταθεί η ανεπάρκεια. Ο διαβήτης τύπου Ι απαντάται συνήθως σε νέους και οφείλεται μάλλον σε γενετικά αίτια. Η συχνότερη μορφή διαβήτη είναι ο τύπου ΙΙ, κατά τον οποίον το πάγκρεας ναι μεν εκκρίνει ικανοποιητικές ποσότητες ινσουλίνης, όμως τα κύτταρα στα οποία πρέπει να μπει μέσα η γλυκόζη δεν ανταποκρίνονται στην παρουσία της ινσουλίνης, με άλλα λόγια είναι ανθεκτικά στην ινσουλίνη. Ως αντιστάθισμα το πάγκρεας εκκρίνει παραπάνω ινσουλίνη, η οποία όμως λόγω αντίστασης των κυττάρων δε δρα επαρκώς με αποτέλεσμα να παρατηρούνται και υψηλά επίπεδα ινσουλίνης και υψηλά επίπεδα σακχάρου στο αίμα. Ο διαβήτης τύπου ΙΙ παρατηρείται συνήθως σε ενήλικες και οφείλεται κυρίως στην παχυσαρκία.
      Και οι δύο μορφές διαβήτη μπορούν να έχουν σοβαρές συνέπειες για την υγεία. Πέραν του διαβητικού κόμματος (υπεργλυκαιμικό κόμμα, δηλαδή υπερβολική ποσότητα γλυκόζης στο αίμα), άλλες επιπλοκές της πάθησης είναι η τύφλωση, η αδυναμία επούλωσης πληγών και ελκών ιδίως των κάτω άκρων, κατάσταση που μπορεί να φτάσει μέχρι και σε ακρωτηριασμό (αυτά οφείλονται σε βλάβες των μικρών αγγείων που αιματώνουν τους περιφερειακούς ιστούς) και η στεφανιαία νόσος της καρδιάς.
       Σκοπός του παρόντος σημειώματος όμως δεν είναι να σας ενημερώσουμε για την κρισιμότητα του διαβήτη. Αντιθέτως μάλιστα, σκοπός μας είναι να σας ανακουφίσουμε και να σας βεβαιώσουμε ότι οι εκδηλώσεις του διαβήτη, όπως ακριβώς και της υπέρτασης που μας απασχόλησε στις προηγούμενες αναρτήσεις μας, δεν είναι πάντα της ίδιας βαρύτητας. Κάποιοι τρώνε δυό κουταλιές ζάχαρη και πέφτουν ξεροί ενώ κάποιοι άλλοι μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί και η παθογένειά τους να γίνεται αντιληπτή μόνο με εργαστηριακές εξετάσεις (ή αν φάνε 2-3 κανταίφια στην καθισιά!). Το ερώτημα που τίθεται (ΞΑΝΑ) είναι πώς ορίζουμε την ύπαρξη διαβήτη; Μα φυσικά με τη βοήθεια (ΞΑΝΑ) κάποιων αριθμών. Αν η τιμή γλυκόζης στο αίμα ενός νηστικού ανθρώπου είναι πάνω από το 140 τότε αυτός θεωρείται διαβητικός. Αυτό το αποφάσισε μία επιτροπή ειδικών και δεν είχαμε κανέναν λόγο να το αμφισβητήσουμε γιατί με αυτό το όριο βαφτίζονταν διαβητικοί σχεδόν πάντα όσοι είχαν πραγματικό πρόβλημα.
      Το κακό με τις επιτροπές ειδικών είναι ότι ξανασυνεδριάζουν. Όταν το κάνουν αυτό, το κάνουν σχεδόν πάντα εναντίον μας. Δηλαδή συνήθως για να αρρωστοποιήσουν τους υγιείς. Το 1997 λοιπόν οι σοφοί της επιτροπής ξανασυνεδρίασαν και αποφάσισαν να κατεβάσουν το όριο που χωρίζει τους διαβητικούς από τους υγιείς στο 126 (ποτέ δε θα δείτε μια επιτροπή να ανεβάζει το όριο. Όπως ποτέ δε θα δείτε κάποιον να βγάζει τα μάτια του μόνος του). Δηλαδή αν κάποιος το 1997 είχε τιμή γλυκόζης νηστείας από 126 έως 140, πριν το 1997 θεωρούνταν υγιής ενώ μετά το 1997 διαβητικός. Πρακτικά αυτό σημαίνει ότι στο Δυτικό κόσμο (στον υπόλοιπο έχουν άλλα προβλήματα) βαφτίστηκαν ξαφνικά διαβητικοί γύρω στα 5 εκατομμύρια άνθρωποι. Με άλλα λόγια αρχίσαμε να δίνουμε φάρμακα σε ακόμα 5 εκατομμύρια ανθρώπους (ισοβίως, για όλη τους τη ζωή). Αυτό σημαίνει ότι πιθανώς σε κάποιους από αυτούς θα προλάβουμε τις επιπλοκές ενός μελλοντικού καραμπινάτου διαβήτη, αλλά στους περισσότερους ανθρώπους θα δίνουμε φάρμακα άνευ λόγου και αιτίας επειδή το πιθανότερο είναι ότι οι έχοντες σάκχαρο από 126-140 ποτέ δε θα αναπτύξουν συμπτώματα επειδή η πάθησή τους είναι οριακής σημασίας. Αυτή η τελευταία ομάδα δε θα κερδίσει ΤΙΠΟΤΑ απο την αγωγή. Το μόνο που θα πρέπει να αναμένει είναι φαρμακευτικές παρενέργειες και υποβιβασμό της ποιότητας ζωής τους επειδή τους κάναμε να νοιώθουν άρρωστοι και να φοβούνται να συμμετέχουν στις απλές απολαύσεις της ζωής (π.χ να φάνε μία σοκολάτα με τον καφέ τους).
       Γενικότερα, όσο επεκτείνουμε τα όρια του παθολογικού σε περιοχές που μέχρι πρότινος θεωρούνταν φυσιολογικές τόσο μειώνονται οι πιθανότητες να ωφεληθούν οι νεοεφευρεμένοι "ασθενείς". Αυτό φάνηκε σε μία κλινική μελέτη, τα αποτελέσματα της οποίας δημοσιεύθηκαν το 2008 στο επιστημονικό περιοδικό New England Journal of Medicine. Σκοπός της μελέτης ήταν να διαπιστώσει αν η προσπάθεια μείωσης της γλυκόζης του αίματος στα αυστηρώς φυσιολογικά όρια μειώνει τους θανάτους από καρδιακές προσβολές. Στη δοκιμή συμμετείχαν 10.000 διαβητικοί στους μισούς από τους οποίους δίνονταν έντονη αντιδιαβητικοί αγωγή ώστε η τιμή της γλυκόζης του αίματός τους να είναι αυστηρά ρυθμισμένη, ενώ στους υπόλοιπους η ρύθμιση ήταν λιγότερο αυστηρή. 
       Το αποτέλεσμα; Η κλινική μελέτη σταμάτησε εσπευσμένως όταν οι υπεύθυνοι κατάλαβαν ότι έβλαπταν (να πω σκότωναν;) παρά ωφελούσαν όσους βρίσκονταν σε σχήμα εντατικής ρύθμισης του σακχάρου τους. Συγκεκριμένα, απεβίωσε το 5% αυτών, έναντι του 4% όσων το σάκχαρο ρυθμιζόταν κατά πιο χαλαρό τρόπο. Αυτό σημαίνει 25% σχετική αύξηση της θνησιμότητας. Αν αναρωτιέστε πώς είναι δυνατόν κάτι τέτοιο, πρέπει να ξέρετε ότι το σάκχαρο είναι ένα μέγεθος με φυσιολογικές διακυμάνσεις. Όταν προσπαθείς να το διατηρείς στα 126, αυτό σημαίνει ότι κατά τη διάρκεια της προσπάθειας θα υπάρχουν και χρονικά διαστήματα που αυτό θα πέσει και πιο κάτω, προκαλώντας υπογλυκαιμία, κάτι που είναι γνωστό ότι αυξάνει την πιθανότητα θανάτου, γεγονός που αποτυπώθηκε και στα ευρήματα της μελέτης. Βέβαια οι υπεύθυνοι της έρευνας δήλωσαν επισήμως ότι κάποιος απροσδιόριστος παράγοντας προκάλεσε την αυξημένη θνησιμότητα, αλλά είμαι σίγουρος ότι αν η έκβαση ήταν αντίθετη, αν δηλαδή διαπιστωνόταν ότι η έντονη φαρμακευτική αγωγή μείωνε τους θανάτους τότε οι συγγραφείς θα μας διαβεβαίωναν ότι το θαυματουργό αποτέλεσμα οφειλόταν στα φάρμακα. Μονά ζυγά δικά τους.
        Ποιός είναι ο ορθός τρόπος ανάγνωσης της κλινικής δοκιμής; Πρόκειται για μία ακόμα κλασσική περίπτωση υπερδιάγνωσης. Αν είναι επικίνδυνο να μειώνουμε το σάκχαρο στους διαβητικούς μέχρι την σχεδόν φυσιολογική τιμή, τότε είναι επικίνδυνο να βαφτίζουμε διαβητικούς όσους η τιμή του σακχάρου τους είναι σχεδόν φυσιολογική. Με άλλα λόγια, υπερδιαγνώσκοντας  φυσιολογικούς ανθρώπους ως διαβητικούς, οι πιθανότητες είναι να τους κάνουμε κακό παρά καλό. 

Παρασκευή, 7 Οκτωβρίου 2011

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 3ο

         Η υπέρταση δεν είναι παρά είναι μία από τις παθήσεις που διαγνώσκονται με βάση την απόκλιση από κάποιο νούμερο. Αν είσαι πάνω από αυτό το νούμερο είσαι άρρωστος. Αν είσαι κάτω, είσαι υγιής. Άλλα τέτοια παραδείγματα είναι το σάκχαρο, η υπερλιπιδαιμία και η οστεοπόρωση. Για το διαβήτη ως αριθμητικό δεδομένο-δείκτης  χρησιμοποιείται η συγκέντρωση της γλυκόζης του αίματος, για την υπερλιπιδαιμία η τιμή της χοληστερίνης του αίματος και για την οστεοπόρωση η πυκνότητα των οστών (Τ-score). Σε κάθε μία από αυτές τις παθήσεις οι γιατροί δεν ψάχνουν να βρουν απλώς τους ανθρώπους των οποίων οι τιμές των παραπάνω δεικτών είναι υψηλότερες του φυσιολογικού (π.χ. στα δεξιά του δείκτη), αλλά και αυτούς που οδεύουν προς την ασθένεια, δηλαδή αυτούς των οποίων οι τιμές των δεικτών πλησιάζουν το ανώτατο όριο του φυσιολογικού (π.χ κοντά στα αριστερά του δείκτη). Στην τελευταία περίπτωση σκοπός των γιατρών είναι η διάγνωση του προβλήματος πριν αυτό εκδηλωθεί με σαφή κλινικά συμπτώματα (π.χ. έμφραγμα ή κάταγμα). Η προσπάθεια αυτή αποκαλείται "πρώιμη διάγνωση" και διαισθητικά και μόνο καταλαβαίνει κανείς ότι σε όσο πρωιμότερα στάδια διαγνωσθεί μία εξελικτική νόσος, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες να θεραπευθεί πριν αυτή πάρει μεγάλες, ανεξέλεγκτες διαστάσεις. Συνήθως όποιου ανθρώπου η τιμή βρίσκεται στα δεξιά ή λίγο στα αριστερά του φυσιολογικού, ο γιατρός του χορηγεί φάρμακα, είτε για να θεραπευτεί η πάθηση (στα δεξιά του φυσιολογικού) είτε για να προληφθεί (στα αριστερά αλλά πλησίον του φυσιολογικού). Στη δεύτερη περίπτωση μπορούμε να πούμε ότι ο άνθρωπος είναι προ-ασθενής ή οτι πάσχει από προ-ασθένεια. Παραδείγματα πολλά : υπάρχει η υπέρταση, υπάρχει και η προυπέρταση, η οστεοπόρωση και η οστεοπενία, ο διαβήτης και ο προδιαβήτης (π.χ. μεταβολικό σύνδρομο), η υπερλιπιδαιμία και η δυσλιπιδαιμία.
           Όπως είχαμε δει στο προηγούμενο μάθημα όμως, η θεραπεία έχει λιγότερες πιθανότητες να δράσει όταν η πάθηση για την οποία χορηγείται είναι ήπιας μορφής. Όταν ένας γιατρός όμως διαγνώσκει μία κατάσταση λίγο πριν αυτή εισέλθει στα όρια του παθολογικού, όταν δηλαδή οι τιμές της δεν έχουν ξεπεράσει τα φυσιολογικά όρια, είναι απολύτως αναμενόμενο η όποια πάθηση (προ-πάθηση για την ακρίβεια) να είναι ήπια. Άρα η φαρμακευτική αγωγή που θα λάβει ο προ-ασθενής έχει πολλές πιθανότητες να πάει στο βρόντο γιατί κανείς και τίποτα δε μπορεί να μας εγγυηθεί ότι ο προ-ασθενής μοιραία και απαραίτητα θα γίνει στο μέλλον ασθενής. Όποιος προ-ασθενής (δηλαδή υγιής του οποίου οι τιμές είναι λίγο στα αριστερά του φυσιολογικού) δεν πρόκειται να εξελιχθεί σε ασθενή, δε θα ωφεληθεί σε τίποτα από την προληπτική φαρμακευτική αγωγή. Το μόνο που μπορεί να αναμένει είναι παρενέργειες από την αχρείαστη θεραπεία. Η πρώιμη διάγνωση ασθένειας σε ανθρώπους που ποτέ δε θα εμφάνιζαν κλινικά συμπτώματα αυτής της ασθένειας ονομάζεται υπερδιάγνωση. Μερικές φορές απαντάται και με τον όρο ψευδονόσος.
        Από τα παραπάνω γίνεται προφανές πόσο σημαντικά είναι τα αριθμητικά όρια (cutoffs, disease thresholds, τα κατώφλια της ασθένειας όπως αλλιώς ονομάζονται) που χωρίζουν το φυσιολογικό από το μη-φυσιολογικό. Με βάση αυτά, χαρακτηρίζεται κάποιος ασθενής ή όχι. Αρχίζει αγωγή με φάρμακα ή όχι. Επίσης αυτά τα όρια καθορίζουν το ποσοστό της υπερδιάγνωσης. Χαμηλά όρια-μεγάλη υπερδιάγνωση, υψηλά-μικρότερη. Το ερώτημα είναι ένα: ποιοί και πώς θέτουν αυτά τα όρια. Πρώτα απόλα τα όρια τα θέτει η ίδια η κοινή λογική. Αν θέλετε, η κατανομή ενός μεγέθους στον πληθυσμό. Για παράδειγμα αν σε 1000 τυχαία επιλεγμένους άντρες ηλικίας 40 ετών το 95% αυτών έχουν χοληστερίνη κάτω από τις 200 μονάδες/ml, τότε δεν είναι παράλογο να σκεφτούμε ότι -αν βέβαια έχουμε ΒΑΣΙΜΕΣ αποδείξεις ότι η χοληστερίνη βλάπτει- δεν είναι παράλογο να ορίσουμε μία τιμή άνω των 200 ως ύποπτη. Τα πράγματα δεν είναι ποτέ τόσο απλά στην πράξη. Συνήθως τα κατώφλια του φυσιολογικού ορίζονται από τις περιβόητες "επιτροπές ειδικών ή εμπειρογνωμόνων" των οποίων τα κριτήρια δεν βασίζονται πάντα σε αντικειμενικές επιστημονικές αποτιμήσεις. Πολλές φορές βασίζονται σε προσωπικές εκτιμήσεις ή επαγγελματικά συμφέροντα. Συχνά λαμβάνονται από ανθρώπους που δεν έχουν αίσθηση της πραγματικής διάστασης του προβλήματος που εκκλήθησαν να αντιμετωπίσουν, επειδή ζουν αποκλειστικά και μόνο με ανθρώπους που έχουν αυτό το πρόβλημα. Βλέπουν το δέντρο και χάνουν το δάσος (αφήστε που μετά το βάζουν και φωτιά  και -όπως θα δούμε παρακάτω- κατόπιν το παίζουν πυροσβέστες). Οι επιτροπές ειδικών πάντα ξεχνάν ότι τα όρια που θέτουν μπορεί να οδηγήσουν σε χορήγηση φαρμάκων σε ανθρώπους που δεν είναι άρρωστοι. Αν θέλετε να βγάλετε ένα μέλος τέτοιας επιτροπής από τα ρούχα του -συνήθως το θέαμα είναι αποτρόπαιο- πείτε του τη λέξη "υπερδιάγνωση". Είτε θα αρνηθεί την ύπαρξή της, είτε θα κάνει ότι τη συγχέει με τις ψευδώς θετικές μετρήσεις είτε θα σας αποκαλέσει άσχετους.
       Ενα άλλο πρόβλημα, ολο και περισσότερο απαντόμενο, είναι αυτό της μετακίνησης των ορίων προς τα αριστερά, δηλαδή σε ολοένα και φυσιολογικότερες τιμές. Άνθρωποι που πριν 15 χρόνια ήταν υγιείς, με την ίδια μέτρηση χοληστερίνης σήμερα είναι άρρωστοι και παίρνουν φάρμακα, μόνο και μόνο επειδή άλλαξε ο ορισμός του φυσιολογικού. Όσο και αν αυτό γίνεται με τις καλύτερες προθέσεις -να προληφθεί η αρρώστια- αγνοεί το δόγμα των ακουσίων συνεπειών. The greater mistakes sound advice, που λεν και οι Chills. Στο επόμενο μάθημα θα δούμε την εφαρμογή των παραπάνω στην περίπτωση του διαβήτη.







Παρασκευή, 30 Σεπτεμβρίου 2011

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 2ο

         Αυτό που πρέπει να συγκρατήσετε από το προηγούμενο μάθημα είναι ότι αν πάσχετε από κάτι, οι πιθανότητες να ωφεληθείτε από μία θεραπεία -π.χ. αντιυπερτσική αγωγή- μειώνονται όσο ηπιότερη είναι η πάθησή σας -π.χ. ελαφριά και όχι βαριά υπέρταση. 1 στους 1,4 σοβαρά υπερτασικούς θα ωφεληθεί από τα αντιυπερτασικά χάπια, ενώ μόνο 1 στους 18 ελαφρώς αντιυπερτασικούς. Γενικώς, για οποιαδήποτε πάθηση μπορεί να εκδηλωθεί με διαφορετικού βαθμού σοβαρότητα, τα αναμενόμενα οφέλη από την φαρμακευτική αγωγή είναι τόσο λιγότερα όσο ελαφρύτερη είναι η μορφή της πάθησης. Κάτι τέτοιο δεν ισχύει βέβαια για παθήσεις με δυαδικές εκβάσεις (π.χ χολέρα, δεν υπάρχει σοβαρή και ελαφριά χολέρα. Είτε την έχεις και πεθαίνεις από διάρροια, είτε όχι και γλυτώνεις).
      Επανέρχομαι στην υπέρταση και στο NNT. Όσοι πάσχουν από οριακά υψηλή πίεση και παίρνουν φάρμακα, έχουν πολύ λίγες πιθανότητες να δουν κάτι καλό από αυτά. Συγκεκριμένα στους 17 από τους 18 το φάρμακο δε θα δουλέψει. Ε και, θα μου πείτε, μπορεί να είμαι ο 1 στους 18. Εδώ ελπίζω ότι η γυναίκα μου κάποτε θα καταλάβει ότι όταν βλέπω τον τελικό Ρεάλ-Μπαρτσελόνα δε θα πρέπει να μου ρωτάει "ποίοι είναι αυτοί με τα άσπρα παντελονάκια" (πιθανότητες 1 στις 1000), γιατί να μην ελπίζω ότι θα με πιάσει το χάπι.
      Επειδή είμαι μίζερος, θα απαντήσω ότι θα ξοδέψετε τζάμπα χρόνο και χρήμα. Χρήμα για τα φάρμακα και χρόνο και ταλαιπωρία για παρακαλάτε τους γιατρούς του ΙΚΑ να σας γράψουν τις συνταγές. Θα μου πείτε, και πολύ λογικά θα κάνετε, ότι είστε διατεθειμένος να αντέξετε και τα έξοδα και την ταλαιπωρία, επειδή ΣΤΟ ΚΑΤΩ ΚΑΤΩ -και να μην είστε ο 1 στους 18- ΤΙ ΚΑΚΟ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΑΘΕΤΕ; 
     Ε λοιπόν, και τζάμπα να σας τα δίνουν και στο σπίτι να σας τα φέρνουν, αν είστε στους 17 από τους 18, αφού δεν πρόκειται να δείτε κάτι καλό, το μόνο που μπορείτε να περιμένετε είναι ΒΛΑΒΗ.Είτε αυτή λέγεται λιποθυμικές τάσεις, είτε στυτική δυσλειτουργία, είτε βήχας, είτε κόπωση. Όλα αυτά δεν αξίζει να τα ρισκάρετε, εκτός και αν η πίεσή σας συνιστά πραγματικό πρόβλημα. Αλλιώς, έχετε εισέλθει στην περιοχή της υπερδιάγνωσης, δηλαδή της αγωγής για κάτι που δεν επρόκειτο ποτέ να σας απασχολήσει αν δεν το διέγνωσκε ο γιατρός σας. Στην περιοχή μίας αγωγής που η πιθανότητα να σας βλάψει είναι μεγαλύτερη από το να σας ωφελήσει
       Το ερώτημα λοιπόν είναι ένα, το εξής: από ποιά πίεση και πάνω τα αναμενόμενα οφέλη μάλλον υπερβαίνουν τις αναμενόμενες βλάβες; Που τραβάμε τη γραμμή που χωρίζει το παθολογικό από το φυσιολογικό; Την αρρώστια από την υγεία. Απάντηση δεν υπάρχει. Ένα είναι το σίγουρο. Τις τελευταίες δεκαετίες αυτή η γραμμή εισέρχεται ολοένα και περισσότερο στην περιοχή αυτού που μέχρι πρότινος θεωρούνταν φυσιολογικό, βαφτίζοντας ολοένα και περισσότερους ανθρώπους ασθενείς. Το φαινόμενο αυτό δεν περιορίζεται μόνο στην υπέρταση. Οι γιατροί αλλάζουν τον ορισμό της ασθένειας για όλο και περισσότερες παθήσεις. Διαβήτης, χοληστερίνη, οστεοπόρωση, κατάθλιψη και ότι άλλο θέλετε. You name it you have it.

ΥΠΕΡΔΙΑΓΝΩΣΗ. ΜΑΘΗΜΑ 1ο

     Η πρώτη πάθηση στην ιστορία του ανθρώπου που αντιμετωπίστηκε φαρμακευτικά, χωρίς να έχει εμφανή συμπτώματα ήταν η υπέρταση. Μέχρι τότε οι γιατροί συνήθως συνταγογραφούσαν φάρμακα μόνο σε ανθρώπους με συμπτώματα, π.χ. βήχας, πυρετός, δύσπνοια, σπασμοί, εξανθήματα κλπ. Όλα αυτά άλλαξαν με την υπέρταση. Ξαφνικά άνθρωποι χωρίς εξωτερικές εκδηλώσεις, που δεν ένοιωθαν να είναι άρρωστοι, υποβάλλονταν σε μία μέτρηση, διαγνώσκονταν με κάτι που δεν ήξεραν ότι έχουν και άρχιζαν να καταναλώνουν φάρμακα για να γίνουν καλά. Επρόκειτο για μία κοσμογονική αλλαγή στα ιατρικά χρονικά. Ήταν η αρχή της εποχής της συνταγογράφησης κατόπιν μέτρησης και όχι κατόπιν συμπτωμάτων.
     Είναι κακό αυτό; Εξαρτάται. Από τη μία μεριά η φαρμακευτική αγωγή βοηθούσε κάποιους ανθρώπους  να αποφύγουν τις σοβαρές συνέπειες της υπέρτασης (π.χ. έμφραγμα ή εγκεφαλικό), από την άλλη όμως, άνθρωποι που η πίεσή τους δε θα εκδηλωνόταν ποτέ με συμπτώματα ήταν αναγκασμένοι να παίρνουν φάρμακα δια βίου για να αποφύγουν κάτι που -ούτως ή άλλως- δε θα πάθαιναν ποτέ. Η ιατρική δεν μπορεί να ξεχωρίσει εξαρχής ποιοί ανήκουν στην πρώτη κατηγορία και ποιοί στη δεύτερη (εκτός βέβαια και αν σου έρθει ο άλλος στο ιατρείο με 20 πίεση!), οπότε κάθε απόκλιση από την φυσιολογική πίεση, αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά. Οι υπερτασικοί της δεύτερης κατηγορίας, δε θα ωφεληθούν σε τίποτα από την αγωγή. Το μόνο που έχουν να αναμένουν είναι οι παρενέργειες των φαρμάκων. Καλώς ήρθατε στον κόσμο της υπερδιάγνωσης!


       Ας δούμε τα πράγματα όμως από την αρχή. Η σημασία της μέτρησης της αρτηριακής πίεσης άργησε να γίνει αντιληπτή από τον ιατρικό κόσμο. Ο ιστορικότερος υπερτασικός ήταν ο Αμερικάνος Πρόεδρος Franklin Roosevelt, ο οποίος ανέβηκε στο θρόνο με πίεση 20/10 και πέθανε από εγκεφαλική αιμορραγία έξι μήνες μετά, όταν η αντιπολίτευση κατάφερε να του την ανεβάσει στο 30/19! Παρόλα αυτά η αρτηριακή πίεση δεν ήταν κάτι που φαίνεται να εκλαμβανόταν ως απειλή για κάθε ενήλικα, παρά μόνο για τους λίγους που ανήκαν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Ηταν σχεδόν αδύνατο να πείσεις έναν υγιή να παίρνει χάπια χωρίς εμφανή λόγο. Ακριβώς το αντίθετο με σήμερα.
     Όσο προχωρούσε η δεκαετία του 50 τόσο αυξάνονταν οι παρατηρήσεις σύνδεσης της υπέρτασης με αρνητικές καρδιαγγειακές εκβάσεις, σε βαθμό που ακόμα και οι ασφαλιστικές εταιρείες ήταν απρόθυμες να ασφαλίσουν υπερτασικούς. Η πρώτη κλινική μελέτη επί του θέματος έγινε το 1967. Συμμετείχαν 140 άτομα με σοβαρή υπέρταση (μικρή πίεση, διαστολική δηλαδή 11,5-12,9) τα οποία παρακολουθήθηκαν επί περίπου δύο χρόνια. Στους εβδομήντα δίνονταν αντιυπερτασικά χάπια και στους υπόλοιπους 70 δε δίνονταν αγωγή. Τα αποτελέσματα ήταν συγκλονιστικά: μετά από δύο χρόνια στην ομάδα όσων δεν έπαιρναν φάρμακα, 27 άτομα είχαν κάποια σοβαρή δυσμενή έκβαση (4 θάνατοι, 4 εγκεφαλικά, 4 με καρδιακή ανεπάρκεια, 2 με προσβολή, 3 με νεφρική ανεπάρκεια, 7 με οφθαλμική αιμορραγία και 3 νοσηλείες για υψηλή πίεση), ενώ στην ομάδα του αντιυπερτασικού μόνο 2 (1εγκεφαλικό, 1 παρενέργεια από τα χάπια). Η διαφορά ήταν πασιφανής και το όφελος αδιαμφισβήτητο. Και μιλάμε μόνο για 2 χρόνια αγωγής. Αν οι άνθρωποι αυτοί αφήνονταν για 5 χρόνια, η ομάδα των υπερτασικών που δε λάμβανε αγωγή θα είχε αποδεκατιστεί, ενώ αυτή του φαρμάκου θα ζούσε μία γεμάτη και παραγωγική ζωή.
       Αφήσαμε κάτι ασχολίαστο. Καμιά αγωγή δεν αξιολογείται ερήμην των παρενεργειών της. Στην προηγούμενη παράγραφο, μάλλον θα παρατηρήσατε ότι 1 άτομο εμφάνισε παρενέργειες, γεγονός που στη συγκεκριμένη περίπτωση περνάει απαρατήρητο γιατί άλλα 25 σώθηκαν από καταστροφή. Όπως και να το δει κανείς, κάθε υπερτασικός θα έπαιρνε το ρίσκο των παρενεργειών και θα προτιμούσε να ανήκε στην ομάδα όσων λάμβαναν αντιυπερτασικά παρά στην άλλη. 
       Το θέμα των παρενεργειών -ανεπιθύμητων ενεργειών αν θέλετε- δεν είναι κάτι που πρέπει να λαμβάνεται αψήφιστα και ποτέ βέβαια δεν πρέπει να αποτιμάται αποκομένο από τα προσδωκόμενα οφέλη της φαρμακευτικής αγωγής. Κάθε φάρμακο, κάθε θεραπευτική παρέμβαση, αξιολογείται από τη σχέση -το κλάσμα, το λόγο, όπως θέλετε πέστε το- οφέλους προς βλάβη (όφελος/βλάβη). Και μια και πιάσαμε τα κλάσματα, ας πάμε και στους δεκαδικούς. Χωρίς να θέλω να μπω σε λεπτομέρειες, αν επεκτείνουμε νοερά τα αποτελέσματα της παραπάνω μελέτης σε βάθος πενταετίας προκύπτει ότι οι πιθανότητες κάποιου δυσάρεστου συμβάματος για την ομάδα που δε λαμβάνει αγωγή είναι περίπου 80%, ενώ για την ομάδα που λαμβάνει φάρμακο γύρω στα 8% (το 50% αυτού του 8% αφορά βασικά παρενέργειες του φαρμάκου). Άρα η καθαρή πιθανότητα να αποφύγει ένας υπερτασικός μία άσχημη κατάληξη -σε βάθος πενταετίας- όταν παίρνει αντιυπερτασικά είναι 72% (80 μείον 8=72). Με άλλα λόγια, 72% πιθανότητα να ωφεληθεί. Με άλλα λόγια -ξέρω ξέρω, πολλά άλλα λόγια να αγαπιόμαστε- κατά μέσο όρο πάνω από ένας στους δύο που παίρνει το φάρμακο πρέπει να αναμένει όφελος. Για την ακρίβεια 0,72. 
       Εδώ ήρθε η ώρα να γίνουμε λίγο πιο λεπτομερείς και να χρησιμοποιήσουμε το μαγικό όρο "Numbers Needed to Treat -NNT" (αριθμός ανθρώπων που πρέπει να λάβουν αγωγή). Το ΝΝΤ είναι το αντίστροφο του 0,72, δηλαδή 1 διά 0,72= 1,388. ΑΥΤΟ ΣΗΜΑΙΝΕΙ ΟΤΙ ΓΙΑ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΚΑΛΑ ΕΝΑΣ ΠΑΣΧΩΝ ΑΠΟ ΣΟΒΑΡΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΔΩΣΟΥΜΕ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΣΕ 1,4 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ  για 5 χρονια (οι άλλοι 0,4 δε θα οφεληθούν). Φάρμακα που έχουν ΝΝΤ κάτω από 2 θεωρούνται θαυματουργά. Δηλαδή τα αντιυπερτασικά είναι θαυματουργά; ΝΑΙ, ΜΟΝΟΝ ΟΤΑΝ ΔΙΝΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΟΒΑΡΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ. Μην ξεχνάτε ότι η υπέρταση δεν είναι άσπρο ή μαύρο. Είναι μία κατάσταση που απλώνεται σε μεγάλο εύρος βαρύτητας. Υπάρχουν ελάφρώς υπερτασικοί, μετρίως υπερτασικοί, σοβαρά υπερτασικοί και ένα κάρο διαβαθμήσεις ενδιαμέσως. Σε κάθε βαθμό βαρύτητας η σχέση όφελος/αναμενόμενη βλάβη διαφέρει. Για κάθε βαθμό βαρύτητας το ΝΝΤ διαφέρει. 
       Κλινικές μελέτες έχουν δείξει τα ακόλουθα ΝΝΤ ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης. Για σοβαρή υπέρταση ΝΝΤ=1,4, για μέτρια ΝΝΤ=4, για ελαφριά ΝΝΤ=11 και για πολύ ελαφριά ΝΝΤ=18. Υπενθυμίζω ότι τα ΝΝΤ  ενός φαρμάκου συσχετίζονται άμεσα με την πιθανότητα να έχει κάποιος άσχημη κατάληξη από την αρρώστια για την οποία του δίνεται το φάρμακο. Είναι αυτονόητο ότι όσο ελαφρύτερης μορφής είναι η πάθηση τόσο λιγότερες θα είναι οι πιθανότητες ο ασθενής να πάθει κάτι κακό από την πάθηση. Αυτην την απλούστατη διαπίστωση τείνουν να την ξεχνάν οι πάντες. Και ιδίως αυτοί που δε θα έπρεπε: οι γιατροί!

Πέμπτη, 30 Ιουνίου 2011

Αόοοομματος

Μέσα από τις 93000 σελίδων δικογραφίας της υπόθεσης των στημένων παιχνιδιών και όλους τους διαλόγους που δημοσιεύονται στον τύπο, μπορεί το έμπειρο μάτι να αλιεύσει (με την μέθοδο γρι-γρι) διαμάντια , και μετά να τα προσφέρει ως μαργαριτάρια στους χοίρους।


Παραθέτουμε τρία αποσπάσματα και μια σημείωση από την δικογραφία।


Συμμετέχουν ο Γιώργος (Γ) , ο Αντώνης (Α) στο ένα , ο Αχιλλέας (ΑΧ) ο Μάκης (Μ) στο άλλο , και όλοι μαζί στο τρίτο।


Α. : Ελα Γιώργο όλα καλά…

Γ. : Μια χαρά τι κάνεις εσύ;

Α.: Ρε να σε ρωτήσω κάτι ήθελα.

Γ. : Αααπ … λέγε

Α. : Την Αλέκα την είδες προχθές ; Τι κολιέ φορούσε, το είδες;

Γ. : Ναι εγώ της το έκανα δώρο τις προάλλες στην συνάντηση. Μου το έφερε η mummy από την Αμερική είναι από πράσινα m&ms….

Α. : Τι χάρη της ζήτησες ρε μπαγάσα;

Γ. : Η κόρη του Λοίζου δεν μας αφήνει να χρησιμοποιούμε τον ¨Ηλιο¨ μπορείς να το φανταστείς…. Είπε ότι θα της μιλήσει …ααπ.

Α. : Να σου πω, από τα στημένα παιχνίδια , πες στην ΕΠΟ να δει τον Ηρακλή αλλιώς . Εχει τα χρώματα μας ρε Γιώργο. Λίγο ντροπή.

Γ. : Καλά θα δώ τι μπορεί να γίνει.

Α. : Τι άκουσα η εισαγγελέας η Παπανδρέου είναι συγγενής σου.

Γ. : Όχι….εγώ είμαι….Στον ελεύθερο χρόνο μου , μετά το ποδήλατο , και τώρα που έφτιαξε ο καιρός, μετά το κανό , βάζω περούκα και κάνω την εισαγγελέα.

Α.: Ασε ρε….

Γ. : Δεν με κατάλαβε κανείς . Και είδες τι παρατσούκλι μου έδωσαν ααπ; Terminator …Ωραίο εε; Ααπ . Γι΄ αυτό σου λέω τι θέλεις να γίνεις πρωθυπουργός, το μπελά σου ψάχνεις;

Α. : Πρόσεχε μη σου μείνει κανένα κουσούρι όμως;

Γ. :Μάθε τέχνη κι άστηνε. Μου χρησιμεύει κιόλας στην Ευρώπη. Αλλοι θα έδιναν γη και ύδωρ για να σωθούμε , εγώ λόγω και της περούκας δίνω πίπα , κ…..ο. Γι’ αυτό σου λέω άστο . Και έτσι που τους έχεις ερεθίσεις με τις τζάμπα μαγκιές του μεσοπρόθεσμου δεν σε βλέπω καλά.

Α. : Μου φαίνεται έχεις δίκιο. Φαντάσου να γίνει και καμιά διεύρυνση και να μπούν και οι Τούρκοι στην ένωση. Την έβαψα.

………………………………………………………………………………………………

Μ. : έλα ρε Αχιλλέα τι γίνεται ; πως τα περνάς από μέσα;

ΑΧ. : Γεια σου ρε Μάκαρε. Μια χαρά προς το παρόν . Αφού και από δώ μπορώ και στήνω …

Μ. : Μού πήρε ο μεγάλος ο κόκκινος …ξέρεις και μου είπε να βάλει κανένα ελικόπτερο να πώ και τον ψηλό Ρωχάμη …κατάλαβες ποιον λέω εε; Να στήσει τίποτα και να σε βγάλουμε έξω.

ΑΧ. : ευχαριστώ ρε παιδιά …αλλά και δώ καλά είμαι , δεν είδες τι έκανα χθές , αλλά κι εσύ άπαιχτος ρε φίλε…Τι έταξες στον αόμματο για να πεί όχι στο μεθοπρόθεσμο; Τι κουφάλα που είσαι ρε….

Μ. : εσύ τι έταξες στην Ελσα για να πεί ναι ; Καμιά συνδρομή στα body line;

ΑΧ.: Όχι ρε είναι τίμια τα παιδιά . Γενικώς στην βουλή δεν έχουν πρόβλημα με το χρήμα ρε…

Μ. :Τι να κάνουμε ,αφού είναι άσχετοι όλοι τους . Αν δεν βάλουμε εμείς το χεράκι μας με το αζημίωτο θα τους βουλιάξουν. Τόσο χαιβάνια…

ΑΧ.: Πρίν μπώ μέσα μίλούσα με τον Κινέζο και έκανε παράπονα . Θέλει κι αυτός να μπεί στο παιχνίδι…

Μ. : πρόσεξε , είδες τι έγινε με τον Ρώσο, που τα έκανε σαν τα μούτρα του και μετά προειδοποιούσε την κουράδα την δικιά μας να προσέχει. Τι να προσέξει ο κουραδιάρης που είχε σαβουρώσει όλα τα γυράδικα της περιοχής . Και μετά ζητούσε κιόλας να τον ξαναβάλουνε στο παιχνίδι. Ακουσον ακουσον.

ΑΧ। : Ποίος αυτός ; είναι μεγάλη κουράδα και πολύ τεμπέλης γι’ αυτό και έπαθε αυτά που πάθαμε.


Εδώ ακούγεται ένα κλίκ , και στο βάθος να τραγουδά η Χαρούλα ,το μπλέξαν οι γραμμές μας …του Πορτοκάλογλου।


ΑΧ. : Αυτά που λές ρε Μάκαρε τα νέα μου…

Γ.: ααπ είπες τίποτα ρε Αντώνη

Μ.: Ποίος είναι εκεί .Ρε μπάς και μας γράφουμε…

Γ. : Όχι στον πρωθυπουργό ποτέ δεν γίνονται αυτά . Ετσι εε Αντώνη;

ΑΧ.: Είσαι ο Γιώργο ρε μεγάλε;

Α. : Ναι αυτός είναι…

ΑΧ. : Ρε Γιώργο σε έπιασε το παιδοβούβαλο να σου πει ;….

Γ.: Ποίος ο Πάγκαλος η ο Βενιζέλος;

Μ. :Έλα μην κάνεις σαν παρθένα, .. για τον μεγάλο τον πρόεδρο σου λέει τον κόκκινο.

Γ। : Ρε Αντώνη τι γίνεται;….


Κυπατζής 1 : Ρε ποιος μαλάκας πάτησε το conference .. α ρε άχρηστοι μόνο ο Τόμπρας τα ήξερε τα μηχανήματα ….Θα μας καταλάβουνε ρεεεε….

Κυπατζής 2 :Σόρρυ , αλλά μπήκα στο ιντερνετ στην Ασία να ποντάρω γιατί πρίν λίγο άκουσα για κάτι πολύ δυνατό.