Παρασκευή, 19 Δεκεμβρίου 2008

(NOT SO) EVIDENCE BASED MEDICINE - What is and what should never be



Evidence Based Medicine: όλα όσα θέλατε να μάθετε, αλλά φοβόσασταν να ρωτήσετε

Δεν είναι τραγούδι των Led Zeppelin. Είναι η μαγική λέξη, φράση-κλειδί της σύγχρονης κλινικής ιατρικής. Evidence Based Medicine", ΕΜΒ ή "ιατρική βασισμένη σε αποδείξεις", στα ελληνικά. Όλοι μιλάν γι’ αυτήν. Όλοι δανείζονται από το κύρος της. Γιατροί ομνύουν στο όνομά της, εταιρείες σκαλίζουν τα ευρήματά της και ασφαλιστικά ταμεία ρίχνουν πονηρές ματιές προς τη μεριά της.
Τι είναι όμως evidence based medicine; Η βαρύγδουπη αυτή έκφραση σημαίνει ότι οι γιατροί πλέον, για να αποδεχτούν μία θεραπεία ως αποτελεσματική, αυτή πρέπει να βασίζεται σε απτά κλινικά αποδεικτικά στοιχεία. Με άλλα λόγια, "θέλω πραγματικές αποδείξεις ότι ένα φάρμακο, μία χειρουργική επέμβαση ή μία διαγνωστική μέθοδος δουλεύει".
Τα στοιχεία με βάση τα οποία εκτιμάται η αποτελεσματικότητα, οι λεγόμενες εκβάσεις, "outcomes", είναι πολλά και διάφορα, πρωτεύοντα και δευτερεύοντα, ανάλογα με το προς απόδειξη γεγονός. Υπάρχουν σκληρά και μαλακά στοιχεία. Όταν κρίνουμε π.χ. μία στατίνη, τα αποδεικτικά στοιχεία που μπορούμε να εκτιμήσουμε, βαίνοντας από τα πιο ασήμαντα προς τα πιο ουσιαστικά, μπορεί να είναι η οξείδωση της LDL-χοληστερίνης, η μείωση της LDL του πλάσματος, η μείωση του μεγέθους της αθηρωματικής πλάκας, η ελάττωση των περιστατικών καρδιακών συμβαμάτων, ο περιορισμός των θανάτων από καρδιακά επεισόδια, η ελάττωση της συνολικής θνητότητας. Φυσικά και εννοείται ότι μία μελέτη που εκτιμά τη μείωση της LDL του πλάσματος θα είναι μικρότερης βαρύτητας από μία που εκτιμά τον κίνδυνο καρδιακού θανάτου και αυτή με τη σειρά της ήσσονος σημασίας από μία που εκτιμά την συνολική θνητότητα. Το θέμα είναι να μη πεθαίνουμε γενικά και όχι να μην πεθαίνουμε από καρδιά ή να έχουμε χαμηλή χοληστερίνη! Εξ' ίσου σημαντικό είναι και το πώς αποτιμούνται αυτά τα outcomes.
Από τα παραπάνω θα έχει ήδη γίνει αντιληπτό ότι ανάλογα με τον τρόπο με τον οποίον παρουσιάζονται τα στοιχεία, τα ίδια αποτελέσματα μπορούν να εκληφθούν ως "μείζονες επιστημονικές ανακάλύψεις" ή ως "φθηνά διαφημιστικά τρικ". Έτσι, μερικές φορές, δεν αποτελούν παρά μία επίφαση για την δικαιολόγηση αβάσιμων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Παρά τις πομπώδεις διακηρύξεις, το οικοδόμημα και η αιτιολογική βάση της evidence based medicine έχουν ελαφρώς στραπατσαριστεί. Αποδείξεις που ως δια μαγείας χάνονται, στοιχεία που λαμβάνονται υπ' όψη μόνο όταν βολεύουν, αλλά και υπερβολικές προσδοκίες, συνθέτουν ένα μάλλον ζοφερό σκηνικό, που σε πολλά θυμίζει τις πρόσφατες εικόνες των κατεβασμένων τζαμαριών. Βέβαια οι αναλογίες σταματούν εκεί, μια και οι επιτιθέμενοι στο απαστράπτον οικοδόμημα της "αποδεδειγμένης ιατρικής" όχι μόνον έχουν ονοματεπώνυμο, αλλά μπορούν και να αιτιολογήσουν την οργή τους.
Από αυτό το blog λοιπόν θα δούμε, μεταξύ άλλων, τι είναι η evidence based medicine, ποια είναι η αξία της, αλλά και ποια είναι τα αδύνατα σημεία της. Η αρχή θα γίνει στο επόμενο σημείωμα, με την μελέτη ALLHAT και το πώς αυτή ΔΕΝ χρησιμοποιήθηκε.

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου