Η υπέρταση δεν είναι παρά είναι μία από τις παθήσεις που διαγνώσκονται με βάση την απόκλιση από κάποιο νούμερο. Αν είσαι πάνω από αυτό το νούμερο είσαι άρρωστος. Αν είσαι κάτω, είσαι υγιής. Άλλα τέτοια παραδείγματα είναι το σάκχαρο, η υπερλιπιδαιμία και η οστεοπόρωση. Για το διαβήτη ως αριθμητικό δεδομένο-δείκτης χρησιμοποιείται η συγκέντρωση της γλυκόζης του αίματος, για την υπερλιπιδαιμία η τιμή της χοληστερίνης του αίματος και για την οστεοπόρωση η πυκνότητα των οστών (Τ-score). Σε κάθε μία από αυτές τις παθήσεις οι γιατροί δεν ψάχνουν να βρουν απλώς τους ανθρώπους των οποίων οι τιμές των παραπάνω δεικτών είναι υψηλότερες του φυσιολογικού (π.χ. στα δεξιά του δείκτη), αλλά και αυτούς που οδεύουν προς την ασθένεια, δηλαδή αυτούς των οποίων οι τιμές των δεικτών πλησιάζουν το ανώτατο όριο του φυσιολογικού (π.χ κοντά στα αριστερά του δείκτη). Στην τελευταία περίπτωση σκοπός των γιατρών είναι η διάγνωση του προβλήματος πριν αυτό εκδηλωθεί με σαφή κλινικά συμπτώματα (π.χ. έμφραγμα ή κάταγμα). Η προσπάθεια αυτή αποκαλείται "πρώιμη διάγνωση" και διαισθητικά και μόνο καταλαβαίνει κανείς ότι σε όσο πρωιμότερα στάδια διαγνωσθεί μία εξελικτική νόσος, τόσο αυξάνονται οι πιθανότητες να θεραπευθεί πριν αυτή πάρει μεγάλες, ανεξέλεγκτες διαστάσεις. Συνήθως όποιου ανθρώπου η τιμή βρίσκεται στα δεξιά ή λίγο στα αριστερά του φυσιολογικού, ο γιατρός του χορηγεί φάρμακα, είτε για να θεραπευτεί η πάθηση (στα δεξιά του φυσιολογικού) είτε για να προληφθεί (στα αριστερά αλλά πλησίον του φυσιολογικού). Στη δεύτερη περίπτωση μπορούμε να πούμε ότι ο άνθρωπος είναι προ-ασθενής ή οτι πάσχει από προ-ασθένεια. Παραδείγματα πολλά : υπάρχει η υπέρταση, υπάρχει και η προυπέρταση, η οστεοπόρωση και η οστεοπενία, ο διαβήτης και ο προδιαβήτης (π.χ. μεταβολικό σύνδρομο), η υπερλιπιδαιμία και η δυσλιπιδαιμία.
Όπως είχαμε δει στο προηγούμενο μάθημα όμως, η θεραπεία έχει λιγότερες πιθανότητες να δράσει όταν η πάθηση για την οποία χορηγείται είναι ήπιας μορφής. Όταν ένας γιατρός όμως διαγνώσκει μία κατάσταση λίγο πριν αυτή εισέλθει στα όρια του παθολογικού, όταν δηλαδή οι τιμές της δεν έχουν ξεπεράσει τα φυσιολογικά όρια, είναι απολύτως αναμενόμενο η όποια πάθηση (προ-πάθηση για την ακρίβεια) να είναι ήπια. Άρα η φαρμακευτική αγωγή που θα λάβει ο προ-ασθενής έχει πολλές πιθανότητες να πάει στο βρόντο γιατί κανείς και τίποτα δε μπορεί να μας εγγυηθεί ότι ο προ-ασθενής μοιραία και απαραίτητα θα γίνει στο μέλλον ασθενής. Όποιος προ-ασθενής (δηλαδή υγιής του οποίου οι τιμές είναι λίγο στα αριστερά του φυσιολογικού) δεν πρόκειται να εξελιχθεί σε ασθενή, δε θα ωφεληθεί σε τίποτα από την προληπτική φαρμακευτική αγωγή. Το μόνο που μπορεί να αναμένει είναι παρενέργειες από την αχρείαστη θεραπεία. Η πρώιμη διάγνωση ασθένειας σε ανθρώπους που ποτέ δε θα εμφάνιζαν κλινικά συμπτώματα αυτής της ασθένειας ονομάζεται υπερδιάγνωση. Μερικές φορές απαντάται και με τον όρο ψευδονόσος.
Από τα παραπάνω γίνεται προφανές πόσο σημαντικά είναι τα αριθμητικά όρια (cutoffs, disease thresholds, τα κατώφλια της ασθένειας όπως αλλιώς ονομάζονται) που χωρίζουν το φυσιολογικό από το μη-φυσιολογικό. Με βάση αυτά, χαρακτηρίζεται κάποιος ασθενής ή όχι. Αρχίζει αγωγή με φάρμακα ή όχι. Επίσης αυτά τα όρια καθορίζουν το ποσοστό της υπερδιάγνωσης. Χαμηλά όρια-μεγάλη υπερδιάγνωση, υψηλά-μικρότερη. Το ερώτημα είναι ένα: ποιοί και πώς θέτουν αυτά τα όρια. Πρώτα απόλα τα όρια τα θέτει η ίδια η κοινή λογική. Αν θέλετε, η κατανομή ενός μεγέθους στον πληθυσμό. Για παράδειγμα αν σε 1000 τυχαία επιλεγμένους άντρες ηλικίας 40 ετών το 95% αυτών έχουν χοληστερίνη κάτω από τις 200 μονάδες/ml, τότε δεν είναι παράλογο να σκεφτούμε ότι -αν βέβαια έχουμε ΒΑΣΙΜΕΣ αποδείξεις ότι η χοληστερίνη βλάπτει- δεν είναι παράλογο να ορίσουμε μία τιμή άνω των 200 ως ύποπτη. Τα πράγματα δεν είναι ποτέ τόσο απλά στην πράξη. Συνήθως τα κατώφλια του φυσιολογικού ορίζονται από τις περιβόητες "επιτροπές ειδικών ή εμπειρογνωμόνων" των οποίων τα κριτήρια δεν βασίζονται πάντα σε αντικειμενικές επιστημονικές αποτιμήσεις. Πολλές φορές βασίζονται σε προσωπικές εκτιμήσεις ή επαγγελματικά συμφέροντα. Συχνά λαμβάνονται από ανθρώπους που δεν έχουν αίσθηση της πραγματικής διάστασης του προβλήματος που εκκλήθησαν να αντιμετωπίσουν, επειδή ζουν αποκλειστικά και μόνο με ανθρώπους που έχουν αυτό το πρόβλημα. Βλέπουν το δέντρο και χάνουν το δάσος (αφήστε που μετά το βάζουν και φωτιά και -όπως θα δούμε παρακάτω- κατόπιν το παίζουν πυροσβέστες). Οι επιτροπές ειδικών πάντα ξεχνάν ότι τα όρια που θέτουν μπορεί να οδηγήσουν σε χορήγηση φαρμάκων σε ανθρώπους που δεν είναι άρρωστοι. Αν θέλετε να βγάλετε ένα μέλος τέτοιας επιτροπής από τα ρούχα του -συνήθως το θέαμα είναι αποτρόπαιο- πείτε του τη λέξη "υπερδιάγνωση". Είτε θα αρνηθεί την ύπαρξή της, είτε θα κάνει ότι τη συγχέει με τις ψευδώς θετικές μετρήσεις είτε θα σας αποκαλέσει άσχετους.
Ενα άλλο πρόβλημα, ολο και περισσότερο απαντόμενο, είναι αυτό της μετακίνησης των ορίων προς τα αριστερά, δηλαδή σε ολοένα και φυσιολογικότερες τιμές. Άνθρωποι που πριν 15 χρόνια ήταν υγιείς, με την ίδια μέτρηση χοληστερίνης σήμερα είναι άρρωστοι και παίρνουν φάρμακα, μόνο και μόνο επειδή άλλαξε ο ορισμός του φυσιολογικού. Όσο και αν αυτό γίνεται με τις καλύτερες προθέσεις -να προληφθεί η αρρώστια- αγνοεί το δόγμα των ακουσίων συνεπειών. The greater mistakes sound advice, που λεν και οι Chills. Στο επόμενο μάθημα θα δούμε την εφαρμογή των παραπάνω στην περίπτωση του διαβήτη.
Από τα παραπάνω γίνεται προφανές πόσο σημαντικά είναι τα αριθμητικά όρια (cutoffs, disease thresholds, τα κατώφλια της ασθένειας όπως αλλιώς ονομάζονται) που χωρίζουν το φυσιολογικό από το μη-φυσιολογικό. Με βάση αυτά, χαρακτηρίζεται κάποιος ασθενής ή όχι. Αρχίζει αγωγή με φάρμακα ή όχι. Επίσης αυτά τα όρια καθορίζουν το ποσοστό της υπερδιάγνωσης. Χαμηλά όρια-μεγάλη υπερδιάγνωση, υψηλά-μικρότερη. Το ερώτημα είναι ένα: ποιοί και πώς θέτουν αυτά τα όρια. Πρώτα απόλα τα όρια τα θέτει η ίδια η κοινή λογική. Αν θέλετε, η κατανομή ενός μεγέθους στον πληθυσμό. Για παράδειγμα αν σε 1000 τυχαία επιλεγμένους άντρες ηλικίας 40 ετών το 95% αυτών έχουν χοληστερίνη κάτω από τις 200 μονάδες/ml, τότε δεν είναι παράλογο να σκεφτούμε ότι -αν βέβαια έχουμε ΒΑΣΙΜΕΣ αποδείξεις ότι η χοληστερίνη βλάπτει- δεν είναι παράλογο να ορίσουμε μία τιμή άνω των 200 ως ύποπτη. Τα πράγματα δεν είναι ποτέ τόσο απλά στην πράξη. Συνήθως τα κατώφλια του φυσιολογικού ορίζονται από τις περιβόητες "επιτροπές ειδικών ή εμπειρογνωμόνων" των οποίων τα κριτήρια δεν βασίζονται πάντα σε αντικειμενικές επιστημονικές αποτιμήσεις. Πολλές φορές βασίζονται σε προσωπικές εκτιμήσεις ή επαγγελματικά συμφέροντα. Συχνά λαμβάνονται από ανθρώπους που δεν έχουν αίσθηση της πραγματικής διάστασης του προβλήματος που εκκλήθησαν να αντιμετωπίσουν, επειδή ζουν αποκλειστικά και μόνο με ανθρώπους που έχουν αυτό το πρόβλημα. Βλέπουν το δέντρο και χάνουν το δάσος (αφήστε που μετά το βάζουν και φωτιά και -όπως θα δούμε παρακάτω- κατόπιν το παίζουν πυροσβέστες). Οι επιτροπές ειδικών πάντα ξεχνάν ότι τα όρια που θέτουν μπορεί να οδηγήσουν σε χορήγηση φαρμάκων σε ανθρώπους που δεν είναι άρρωστοι. Αν θέλετε να βγάλετε ένα μέλος τέτοιας επιτροπής από τα ρούχα του -συνήθως το θέαμα είναι αποτρόπαιο- πείτε του τη λέξη "υπερδιάγνωση". Είτε θα αρνηθεί την ύπαρξή της, είτε θα κάνει ότι τη συγχέει με τις ψευδώς θετικές μετρήσεις είτε θα σας αποκαλέσει άσχετους.
Ενα άλλο πρόβλημα, ολο και περισσότερο απαντόμενο, είναι αυτό της μετακίνησης των ορίων προς τα αριστερά, δηλαδή σε ολοένα και φυσιολογικότερες τιμές. Άνθρωποι που πριν 15 χρόνια ήταν υγιείς, με την ίδια μέτρηση χοληστερίνης σήμερα είναι άρρωστοι και παίρνουν φάρμακα, μόνο και μόνο επειδή άλλαξε ο ορισμός του φυσιολογικού. Όσο και αν αυτό γίνεται με τις καλύτερες προθέσεις -να προληφθεί η αρρώστια- αγνοεί το δόγμα των ακουσίων συνεπειών. The greater mistakes sound advice, που λεν και οι Chills. Στο επόμενο μάθημα θα δούμε την εφαρμογή των παραπάνω στην περίπτωση του διαβήτη.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου