ΕΥΤΥΧΕΣ ΤΟ 2009

Κυρίες και Κύριοι, σας εύχομαι για το 2009 εκ των ερειπίων ανόρθωση! Το codehealth θα είναι πάλι κοντά σας (μας!) το νέον έτος.

ALLHAT (Α' μέρος)

Τη δεκαετία του '80 έκαναν την εμφάνισή τους στην αγορά νέες ομάδες αντιϋπερτασικών φαρμάκων, που δρούσαν απ' ευθείας στους βιοχημικούς μηχανισμούς που ευθύνονταν για την υπέρταση. Πιο γνωστές απ' αυτές τις ομάδες ήταν οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου (calcium channel blockers, ή Ca blockers) και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, ή ACE inhibitors). Τα φάρμακα αυτά έμελλε ουσιαστικά να αντικαταστήσουν τα παραδοσιακά διουρητικά και θα άλλαζαν τον τρόπο αντιμετώπισης της υπέρτασης, τις συνταγογραφικές συνήθειες των γιατρών και θα προσέθεταν ένα δυσβάστακτο βάρος στον προϋπολογισμό των ασφαλιστικών ταμείων, το οποίο βέβαια θα μετατρεπόταν σε κέρδος στους προϋπολογισμούς των εταιρειών [δύο αρχές είναι αιώνιες στον κόσμο μας: αυτή της διατήρησης της ενέργειας και αυτή της διατήρησης των χρημάτων. Ποτέ δεν χάνονται. Αλλάζουν μορφή ή χέρια]. Χαρακτηριστικά να αναφέρουμε ότι, παρ' όλο που κανείς δεν ήξερε αν τα καινούργια φάρμακα ήταν καλύτερα των παλιών, το μερίδιο αγοράς των πάμφθηνων διουρητικών έπεσε από 56% το 1982, σε 27% το 1992. Υπολογίζεται ότι στις ΗΠΑ, αυτή η μετάβαση στα νεώτερης γενιάς αντιϋπερτασικά κόστισε στα ασφαλιστικά ταμεία 3,1 δις δολάρια για το συγκεκριμένο διάστημα.

Κάθε εταιρεία που επιθυμεί να κυκλοφορήσει στην αγορά ένα φάρμακο, πρέπει πρώτα να διεξάγει κάποιες κλινικές μελέτες για να αποδείξει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του προϊόντος της. Αν τα αποτελέσματα των μελετών είναι θετικά, τότε ο αρμόδιος κρατικός οργανισμός (FDA στις ΗΠΑ) δίνει την έγκριση και το φάρμακο παίρνει άδεια κυκλοφορίας. Μέχρι στιγμής όλα φαίνονται ωραία και λογικά. Ποιο είναι το πρόβλημα; Στις κλινικές δοκιμές, η εταιρεία οφείλει να αποδείξει ότι το φάρμακό της είναι απλώς καλύτερο από ένα ψεύτικο φάρμακο, placebo όπως λέμε.

Για να δώσουμε ένα υποθετικό παράδειγμα, ας υποθέσουμε ότι κάποιοι επιστήμονες ενδιαφέρονται να αποτιμήσουν την αντιϋπερτασική αξία ενός ACE inhibitor. Αυτό που κάνουν είναι να κατανέμουν, π.χ. 2000 υπερτασικούς ασθενείς σε δύο ομάδες. Στους 1000 δίνουν έναν ACE inhibitor και στους άλλους χίλιους ένα ψεύτικο χάπι, ίδιο και απαράλλαχτο με το άλλο. Έτσι ελέγχουν κατά πόσον η όποια αποτελεσματικότητα του δραστικού φαρμάκου δεν οφείλεται στην αυθυποβολή του ασθενούς, αλλά σ΄ αυτήν καθ’ αυτήν τη δράση του φαρμάκου.

Άρα, όταν ένα φάρμακο αποδεικνύεται αποτελεσματικό, σημαίνει ότι απλώς είναι πιο αποτελεσματικό από το placebo και όχι από τα ήδη κυκλοφορούντα στην αγορά. Έτσι λοιπόν αυτό που γνωρίζαμε είναι ότι τα νέα φάρμακα ασκούν αντιυπερτασική δράση, είναι 10 φορές πιο ακριβά από τα παλιά αντιϋπερτασικά και ότι κάποιες μελέτες -συνήθως χρηματοδοτούμενες από τις ενδιαφερόμενες εταιρείες- έδειξαν ότι σε κάποιους κλινικούς δείκτες (π.χ. πόσο σταθερά κρατάν χαμηλή την πίεση) συμπεριφέρονται καλύτερα από τα παραδοσιακά διουρητικά. Όταν όμως ως πολιτεία αποζημιώνω πανάκριβα φάρμακα, θέλω αυτά να προσφέρουν πραγματικό όφελος, είτε με τη μορφή αυξημένης επιβίωσης ή έστω ως μείωση εγκεφαλικών και εμφραγμάτων και όχι απλώς να υπερέχουν σε κάποιους βιολογικούς δείκτες ή τα διαφημιστικά φυλλάδιά τους να είναι πιο γυαλιστερά από αυτά των παλαιότερων φαρμάκων.

Ένα άλλο σημείο που πρέπει να καταλάβει ο αναγνώστης πριν προχωρήσουμε παρακάτω, είναι ότι η αγορά του φαρμάκου δεν είναι ίδια με την αγορά άλλων καταναλωτικών αγαθών. Δεν είναι καθόλου αυτονόητο ότι το καλύτερο ή το φθηνότερο προϊόν θα κερδίσει το μεγαλύτερο μερίδιο της αγοράς, επειδή η αγορά του φαρμάκου χαρακτηρίζεται από δύο καταπληκτικές και μοναδικές στρεβλώσεις:

1. 
   
   Το φάρμακο - προϊόν δεν το επιλέγει ο τελικός χρήστης (ασθενής), διότι δεν διαθέτει τις κατάλληλες γνώσεις. Την επιλογή την κάνει κάποιος άλλος για λογαριασμό του (ο γιατρός).


2. 
   
   Δεν πληρώνει ο τελικός χρήστης, αλλά ένας οργανισμός που διαχειρίζεται τα λεφτά ενός συνόλου ανθρώπων (ασφαλιστικά ταμεία).

Αυτά τα δύο χαρακτηριστικά δημιουργούν μία στρεβλή αγορά, όπου η θέση του γιατρού, ως έχοντα την εξουσία της συνταγογράφησης, είναι πανίσχυρη. Για άγνωστους λόγους τα ασφαλιστικά ταμεία συνήθως δε μπαίνουν στον κόπο να συγκρίνουν την ποιότητα των προϊόντων που αγοράζουν, με αποτέλεσμα οι γιατροί να καθίστανται οι απόλυτοι ρυθμιστές της αγοράς, δημιουργώντας ένα καταπληκτικά ισχυρό επαγγελματικό μονοπώλιο. Επειδή οι γιατροί δεν είναι θεοί, ούτε άγιοι και επειδή το κράτος και τα ταμεία επιλέγουν να απέχουν, συμβαίνει συχνά τα φάρμακα με το ισχυρότερο μερίδιο αγοράς να είναι αυτά που διαθέτουν το αποτελεσματικότερο μάρκετινγκ. Δεν είναι τυχαίο ότι ο προϋπολογισμός των τμημάτων μάρκετινγκ των φαρμακευτικών εταιρειών είναι σαφώς μεγαλύτερος από αυτόν της φαρμακευτικής έρευνας (το περίφημο R&D, Research and Development).

ΑΣΕ, ΕΧΩ ΧΟΝΤΡΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ. ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΟΨΩ ΤΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ!

Αν είχε μιλιά το τοιχάκι, θα βόγκαγε

I'M DREAMING OF A WHITE CHRISTMAS

Είδα πριν λίγο το gfs. Σα να θέλει να πει ότι από Παρασκευή 26/12, θα τα βάψουμε...άσπρα! Όταν χιονίζει νοιώθω σαν παιδί ξανά.

ΑΛΛΗΛΟΥΙΑ

Χαιρετίζω την μαγική έλευση του χερουβείμ. Το blog μας θα είναι πολύ πιο ενδιαφέρον αν διευρύνουμε τον κύκλο του προβληματισμού μας. Μόνο μην πλακώσει και ο Λιακόπουλος γιατί τότε την κάτσαμε.

(NOT SO) EVIDENCE BASED MEDICINE - What is and what should never be

Evidence Based Medicine: όλα όσα θέλατε να μάθετε, αλλά φοβόσασταν να ρωτήσετε

Δεν είναι τραγούδι των Led Zeppelin. Είναι η μαγική λέξη, φράση-κλειδί της σύγχρονης κλινικής ιατρικής. Evidence Based Medicine", ΕΜΒ ή "ιατρική βασισμένη σε αποδείξεις", στα ελληνικά. Όλοι μιλάν γι’ αυτήν. Όλοι δανείζονται από το κύρος της. Γιατροί ομνύουν στο όνομά της, εταιρείες σκαλίζουν τα ευρήματά της και ασφαλιστικά ταμεία ρίχνουν πονηρές ματιές προς τη μεριά της.

Τι είναι όμως evidence based medicine; Η βαρύγδουπη αυτή έκφραση σημαίνει ότι οι γιατροί πλέον, για να αποδεχτούν μία θεραπεία ως αποτελεσματική, αυτή πρέπει να βασίζεται σε απτά κλινικά αποδεικτικά στοιχεία. Με άλλα λόγια, "θέλω πραγματικές αποδείξεις ότι ένα φάρμακο, μία χειρουργική επέμβαση ή μία διαγνωστική μέθοδος δουλεύει".

Τα στοιχεία με βάση τα οποία εκτιμάται η αποτελεσματικότητα, οι λεγόμενες εκβάσεις, "outcomes", είναι πολλά και διάφορα, πρωτεύοντα και δευτερεύοντα, ανάλογα με το προς απόδειξη γεγονός. Υπάρχουν σκληρά και μαλακά στοιχεία. Όταν κρίνουμε π.χ. μία στατίνη, τα αποδεικτικά στοιχεία που μπορούμε να εκτιμήσουμε, βαίνοντας από τα πιο ασήμαντα προς τα πιο ουσιαστικά, μπορεί να είναι η οξείδωση της LDL-χοληστερίνης, η μείωση της LDL του πλάσματος, η μείωση του μεγέθους της αθηρωματικής πλάκας, η ελάττωση των περιστατικών καρδιακών συμβαμάτων, ο περιορισμός των θανάτων από καρδιακά επεισόδια, η ελάττωση της συνολικής θνητότητας. Φυσικά και εννοείται ότι μία μελέτη που εκτιμά τη μείωση της LDL του πλάσματος θα είναι μικρότερης βαρύτητας από μία που εκτιμά τον κίνδυνο καρδιακού θανάτου και αυτή με τη σειρά της ήσσονος σημασίας από μία που εκτιμά την συνολική θνητότητα. Το θέμα είναι να μη πεθαίνουμε γενικά και όχι να μην πεθαίνουμε από καρδιά ή να έχουμε χαμηλή χοληστερίνη! Εξ' ίσου σημαντικό είναι και το πώς αποτιμούνται αυτά τα outcomes.

Από τα παραπάνω θα έχει ήδη γίνει αντιληπτό ότι ανάλογα με τον τρόπο με τον οποίον παρουσιάζονται τα στοιχεία, τα ίδια αποτελέσματα μπορούν να εκληφθούν ως "μείζονες επιστημονικές ανακάλύψεις" ή ως "φθηνά διαφημιστικά τρικ". Έτσι, μερικές φορές, δεν αποτελούν παρά μία επίφαση για την δικαιολόγηση αβάσιμων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Παρά τις πομπώδεις διακηρύξεις, το οικοδόμημα και η αιτιολογική βάση της evidence based medicine έχουν ελαφρώς στραπατσαριστεί. Αποδείξεις που ως δια μαγείας χάνονται, στοιχεία που λαμβάνονται υπ' όψη μόνο όταν βολεύουν, αλλά και υπερβολικές προσδοκίες, συνθέτουν ένα μάλλον ζοφερό σκηνικό, που σε πολλά θυμίζει τις πρόσφατες εικόνες των κατεβασμένων τζαμαριών. Βέβαια οι αναλογίες σταματούν εκεί, μια και οι επιτιθέμενοι στο απαστράπτον οικοδόμημα της "αποδεδειγμένης ιατρικής" όχι μόνον έχουν ονοματεπώνυμο, αλλά μπορούν και να αιτιολογήσουν την οργή τους.
Από αυτό το blog λοιπόν θα δούμε, μεταξύ άλλων, τι είναι η evidence based medicine, ποια είναι η αξία της, αλλά και ποια είναι τα αδύνατα σημεία της. Η αρχή θα γίνει στο επόμενο σημείωμα, με την μελέτη ALLHAT και το πώς αυτή ΔΕΝ χρησιμοποιήθηκε.

Η ΠΑΠΑΡΗΓΑ ΩΡΟΜΙΣΘΙΑ ΣΤΟ MEGA!

Επειδή οι μέρες είναι ελαφρώς γκαστρωμένες, σκέφτηκα να αρχίσω με το φλέγον θέμα της εξέγερσης των νέων. Εξεγέρθηκαν; Έγινε επανάσταση και δεν το καταλάβαμε. Μήπως πάντα έτσι γίνεται;

Ακολουθεί κείμενο μανιφέστο του codehealth

Είναι η πρώτη φορά στα 25 χρόνια της ύπαρξής τους, που οι κουκουλοφόροι των πόλεων χαίρουν τέτοιας γενικευμένης κοινωνικής αποδοχής και εκτίμησης. Τόσης πολλής που σίγουρα θα αναρωτιούνται τι . . . έκαναν λάθος. Έκαψαν τα άκαυτα και έσπασαν τα άσπαστα, όμως μάταια: τα ιδιωτικά μέσα μαζικής ενημέρωσης (δηλαδή η ίδια η ελληνική κοινωνία αυτοπροσώπως) ήταν ασυζητητί στο πλευρό τους. Για όλα φταίει ο ειδικός φρουρός-νταής, για όλα ευθύνεται η αστυνομία που περιλούζει τον ανθό της κοινωνίας μας με δακρυγόνα.
Το τι δάκρυ έπεφτε και πόση οργή περίσσευε για κάθε μολοτοφόρο που συλλάμβανε -κατά τρόπο άνανδρο και αυταρχικό φυσικά- η αστυνομία, δεν λέγεται. «Κοιτάξτε πώς το σέρνουν το παιδί!». «Ποιός θα προστατέψει τα παιδιά μας από τα κλομπς και τα δακρυγόνα;» Κουβέντα για το τι ανάγκαζε την αστυνομία να ρίχνει δεξιά και αριστερά δακρυγόνα. Κουβέντα για το τι μπορεί να κάνει μία μολότοφ αν πέσει πάνω σε άνθρωπο, έστω και αν αυτός ανήκει στην απεχθή συνομοταξία των αστυνομικών. Κουβέντα για το τι είδους αστυνομία θέλουμε. Και αμέσως μετά, με μία σχιζοφρενική επιτόπια στροφή 180 μοιρών, οι ίδιοι δημοσιογράφοι, μόλις έπιαναν στα νύχια τους κάποιο στέλεχος του Συνασπισμού, το εξανάγκαζαν σε δήλωση μετάνοιας με τέτοια ταχύτητα και ικανότητα που θα ζήλευε ακόμα και επαγγελματίας βασανιστής. Αποσπούσαν την ομολογία σε χρόνο dt: «Απεταξάμην τη βία. Απεταξάμην!» Την ίδια βία που πριν λίγο είχαν μετατρέψει σε ευπώλητο θέαμα.
Για να μην ξεχνιόμαστε, είναι οι ίδιοι και οι ίδιες δημοσιογράφοι που όταν πριν λίγο καιρό κάηκε το σπιτάκι του τιμημένου τσολιά μπροστά από τη Βουλή, ούρλιαζαν για την έλλειψη μέτρων αστυνόμευσης. Είναι οι ίδιοι που διαρρήγνυαν τα ιμάτιά τους όταν η πέτρα οποιουδήποτε κουκουλοφόρου-χαφιέ ξεπερνούσε τα 2 κυβικά εκατοστά. Τόσο η ύπαρξη κρατικής βίας όσο και η απουσία της, αποτελούν εξ’ ίσου αιτία εξόργισης των καναλιών.
Τι έγινε και τα απαστράπτοντα μέλη των σόου της θεσμοθετημένης πλάνης αποφάσισαν ξαφνικά να ανάψουν τα αριστερά φλας των Μερσεντές τους; Είναι απλό. Έχουν βιοποριστικές ανάγκες, όπως όλοι μας. Ως σωστοί επαγγελματίες, κερδίζουν χρήματα κάνοντας πολύ καλά αυτό που ξέρουν: πουλάν εικόνα στους διαφημιστές και μετά μας πείθουν ότι εμείς το ζητήσαμε. Τα ιδιωτικά μέσα μαζικής ενημέρωσης δεν περιμένουν καν να δημιουργηθεί το γεγονός. Το επισπεύδουν, το επιζητούν και όταν συμβεί το πλασάρουν ως κοινωνικό γέννημα. Στην συγκεκριμένη περίπτωση δεν έχουν κανένα πρόβλημα να συμβάλλουν στη δημιουργία προεπαναστατικών συνθηκών, ώστε να μπορέσουν να τις αναμεταδώσουν ζωντανά. Κατακαημένο ΚΚΕ, σου πήραν το ψωμί από το στόμα. Έτσι όπως πάμε, σε λίγο καιρό η Παπαρήγα θα δουλεύει (ωρομίσθια και χωρίς ΙΚΑ!) ως οπερατέρ στο Μέγκα!
Και πάμε τώρα στο πιο φλέγον (κυριολεκτικά!) ερώτημα: έγινε εξέγερση; Όχι, αλλά κάτι πήγε να γίνει. Η γενιά του «ψηλά το κεφάλι και πιες το χυμό σου», χωρίς να μπορεί να το εκφράσει με λόγια, κατάλαβε ότι ζει σε μια χώρα όπου οι ταγοί της δεν την περιλαμβάνουν στα σχέδιά τους. Σε μια χώρα όπου η πνευματική ηγεσία εκφυλίστηκε υπό το βάρος της life style επέλασης και όσοι άντεξαν στέκονται στη γωνία με το χέρι προτεταμένο, περιμένοντας την κρατική επιχορήγηση ή κάποιο ευρωπαϊκό πρόγραμμα. Η νέα γενιά ψυχανεμίστηκε ότι αυτοί που τη νουθετούν, εξαργυρώνουν ληγμένες επιταγές. Τα δεκαπεντάρια διαισθάνθηκαν ότι τα πάντα χρεοκόπησαν: έχουν καταλάβει ότι όταν μεγαλώσουν ακόμα λίγο, θα ενταχθούν σε μία γενιά που δε θα τους αναγνωρίζεται κανένα δικαίωμα στην επαγγελματική ευκαιρία, στην κοινωνική δικαιοσύνη, στην βίωση της ζωής. Εκτός και αν ενταχθούν στο δίκτυο γνωριμιών των εχόντων την πολιτικοοικονομική εξουσία και το θέαμα.
Είναι η γενιά των δεκαπεντάρηδων έτοιμη για την λύση; Σε καμιά περίπτωση. Όσο θα υιοθετεί νεοχουλιγκανίστικες μεθόδους αντίδρασης, τόσο θα διαιωνίζει τις παθογένειες εναντίον των οποίων συνθηματολογεί, νομιμοποιώντας κάθε είδους σαλταδόρους. Όσο θα ενδύεται τον μανδύα της νεοαλητείας, των καταλήψεων και των αποκλεισμών, τόσο θα αυτοκαταστρέφεται αναπαράγοντας τις στρεβλώσεις που καταγγέλλει.
Τι πρέπει να γίνει λοιπόν; Κύριος οίδε. Όλοι περιμένουμε την «πολιτική ανάληψη του κοινωνικού», όπως είπε κάποιος. Το σίγουρο είναι ότι μία κοινωνία που εναποθέτει τις ελπίδες της για αλλαγή σε ανήλικα παιδιά, είναι μία κοινωνία σε βαθύτατη κρίση. Οι ενήλικες αυτής της κοινωνίας χρεοκόπησαν ως πρότυπα. Χρεοκόπησαν επειδή επιθύμησαν ένα μέλλον που τους το ζωγράφισαν λαοπλάνοι πωλητές δανείων και μετά προσπάθησαν δια των λόγων να πείσουν τα παιδιά τους ότι το μαύρο είναι άσπρο, κάνοντας ότι περνάει από το χέρι τους για να τα μετατρέψουν σε γκαρσόνια της Ευρώπης. Δεν πειράζει. Καμιά δουλειά δεν είναι ντροπή. Ψηλά το κεφάλι!

ΘΕΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ

Από αυτό το blog θα προσπαθήσω να κοινοποιήσω τις απόψεις μου για θέματα υγείας, ευελπιστώντας να φέρω κοντά ανθρώπους που ενδιαφέρονται για τα τεκταινόμενα σ' αυτόν τον χώρο. Θέματα όπως πολιτικές υγείας, θεραπευτικές πρακτικές, πολιτική για το φάρμακο, φαρμακευτική επιστήμη, εναλλακτικές θεραπείες, αλλά και ο σχολιασμός της γενικότερης κοινωνικοπολιτικής κατάστασης, θα αποτελούν τα κύρια ενδιαφέροντα αυτού του χώρου.